单位工程竣工初验报审表
工程项目名称：新建吕梁至临县（孟门）铁路吕梁至三交段工程 施工标段：LLXS-1标 编号：
致山西铁建工程监理咨询有限责任公司吕临支线监理站： 我方已按设计及合同要求完成 红花梁2号隧道 工程，经自检合格，请予以审查验收。 附件： 1、单位工程质量验收记录 2、单位工程质量控制资料核查记录 3、单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录 4、单位工程观感质量检查记录 施工单位（章）： 项目负责人： 日 期： 审查意见： 项目监理机构（章）: 总监理工程师: 日 期: 注：本表一式4份，施工单位2份，监理单位、建设单位各1份。
单位工程质量验收记录表
工程项目名称：新建吕梁至临县（孟门）铁路吕梁至三交段工程 施工标段：LLXS-1标 编号：
单位工程名称 开 工 日 期 施 工 单 位 项目负责人 序红花梁2号隧道（DK9+505～DK9+680） 2010.7.9 中铁十二局集团有限公司 刘志会 项目技术 王建军 项目质量 黄斌炯 验收结论 竣 工 日 期 项 目 共8分部 验 收 记 录 1 分部工程 经查，符合标准规定及设计要求8分部 共10项 2 质量控制资料核查 经查，符合要求10项 不符合要求0项 共核查、抽查7项 安全和主要使用功能核查及抽查结果 不符合要求0项 3 符合要求7项 共检查11项 4 观感质量验收 评定为合格的11项 评定为差的0项 5 综合验收结论 施工单位 监理单位 勘察设计单位 建设单位 验 （公章） 单位负责人 年 月 日 收 （公章） 总监理工程师 年 月 日 （公章） 项目负责人 年 月 日 （公章） 项目负责人 年 月 日 单 位 单位工程质量控制资料核查记录表
工程项目名称：新建吕梁至临县（孟门）铁路吕梁至三交段工程 施工标段：LLXS-1标 编号：
单位工程名称 施工单位 红花梁2号隧道（DK9+505～DK9+680） 中铁十二局集团有限公司 序号 资 料 名 称 份 数 105 核查意见 核查人 1 2 图纸会审、设计变更、洽商记录 工程定位测量、放线记录 1374 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 原材料出厂合格证及进场检（试）验报告 施工试验报告 成品及半成品出厂合格证或试验报告 隐蔽工程验收记录 施工记录 工程质量事故及事故调查处理资料 施工现场质量管理检查记录 分项、分部工程质量验收记录 新材料、新工艺施工记录 监控量测资料 1348 70 / 48460 65 / 1 47 / / / / / / / 结论： 施工单位项目负责人 总监理工程师 年 月 日 年 月 日 注:核查人为验收组的监理单位人员。
单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表
工程项目名称：新建吕梁至临县（孟门）铁路吕梁至三交段工程 施工标段：LLXS-1标 编号：
单位工程名称 红花梁2号隧道（DK9+505～DK9+680） 施工单位 序号 中铁十二局集团有限公司 安全和功能检查记录 份 数 核查意见 核查、抽查人 衬砌混凝土强度同条件养护试件1 试验报告 76 2 衬砌混凝土强度无损检测记录 251 3 衬砌混凝土厚度无损检测记录 6 4 喷射混凝土衬砌强度检查记录 衬砌背后回填密实度检测记录 / / / 5 6 6 衬砌渗水情况检查记录 1 7 隧道内轮廓检测记录 584 8 9 10 结论： 施工单位项目负责人 总监理工程师 建设单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：1 核查、抽查项目由验收组协商确定；
2 核查、抽查人为验收组的监理单位人员。
单位工程观感质量检查记录表
工程项目名称：新建吕梁至临县（孟门）铁路吕梁至三交段工程 施工标段：LLXS-1标 编号：
单位工程名称 施 工 单 位 红花梁2号隧道（DK9+505～DK9+680） 中铁十二局集团有限公司 质量评定 序号 项 目 名 称 质 量 状 况 合格 差 端 墙 翼 墙 洞 1 门 排水设施 名 牌 2 洞 拱 部 仰 坡 表面平整，色泽均匀，接茬处无错台、跑模现象，外形整体轮廓清晰、线角顺表面平整，色泽均匀，接茬处无错台、 跑模现象，外形整体轮廓清晰、线角顺表面平顺，砌缝密实，边仰坡无裸露， 地表植被恢复及水土保持良好，无冲刷排水畅通，无淤积。 名牌及号标设置美观大方。 衬砌表面色泽均匀、曲线圆顺，整体轮 身 边 墙 隧 底 沟槽盖板 衬砌表面色泽均匀、曲线圆顺，整体轮 衬砌表面色泽均匀、曲线圆顺，整体轮 沟槽线条顺直美观，盖板无破损，安装 拱部衬砌无渗水，边墙无渗水，洞身范围内无大面积湿渍。 水沟流水坡面平顺，水流畅通，不积淤 防 3 排 结论： 衬 砌 沟 槽 堵塞，泄水孔排水畅通。 施工单位项目负责人 总监理工程师 建设单位项目负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：观感质量评定为“差”的项目应返修。
