2012年临床科室主任目标管理考核细则
一、科室行政管理（100分） 标 准 项 目 基 本 要 求 1-1 全科人员严格执行医院各项工作制度和医院人员岗位职责，积极完成院各管理、职能部门的各向指令性工作，不得发生拒绝执行现象 1、日常管理 60分 1-2 加强科室基础管理，严格执行医院各项规章制度，按照要求认真做好院长行政查房相关工作 1-3 按要求参加医院安排的各种会议，参会率达90%。并及时传达落实，做好记录，科室的知晓率和落实率达100%。医务科、门诊部主持的科主任例会按相应考核细则执行 2-1 严格遵守劳动纪律，每月对科内人员按规定进行考勤上报，主治以上人员离开市区，须向医务科、门诊部等相关职能部门履行请假手续。 科内不发生旷工、脱岗、迟到、早退现象 3-1 重视科内人才培养，加强团队建设，构建和谐科室 3-2 指导并支持护士长做好科室管理、护理管理工作 3-3 职工评议科主任优秀合格率≥85% 标准分 20 考 核 细 则 扣 分 标 准 违反制度、未履行职责扣5-20分；每发现一起拒绝完成院部指挥性工作任务或拒绝因工作需要临时抽调科室工作人员现象扣10-20分；敷衍、不能按时完成者扣5-10分 按照各管理、职能部门管理要求做好各项工作，发现不到位的每次扣5-20分 不履行请假手续无故迟到-缺席者每次扣1-5分； 参会率、知晓率、落实率每下降1%，扣1分 迟到、早退每次扣2分；每发现一个人次脱岗扣5分，发现旷工现象扣15分 离开市区未请假扣2分/次 科室不和谐扣5-10分 不能指导支持护士长工作酌情扣分 优秀合格率每下降1%，扣3分 20 20 2、考核考勤15分 15 3、队伍建设25分 25
- 1 -
二、质量安全管理（400分）
标 准 项 目 基 本 要 求 1-1 熟练掌握并严格执行核心制度 严格执行首科首诊负责制度，三基医师查房制度，病历书写基本规范与管理制度，病历讨论制度，手术前讨论制度，值班、交制度，会诊制度，查对制度，分级护理制度、手术分级分类管理制度，危重病人抢救、报告和登记制度，新技术、新项目审批与管理制度，临床用血审核制度 住院病历甲级率达100%，杜绝丙级病历。科主任必须对本病区病历质量负责。病历及时归档。 标准分 考 核 细 则 扣 分 标 准 违反任何一项扣20-100分/次 其他违反医疗质量管理相关内容的，一次病历书写不及时扣5分、超过2天扣10分，3天以上扣50分。一次病程记录及手术记录不及时扣2分、超过200 一周扣5分、10天以上扣10分、每增加一天加口1分。手术安全核对未签名扣5分 1、基础质量管理 300分 乙级病例扣50分/份 出现丙级病历一票否决倒扣100分 1-2 科内医生按时上门诊，门诊病历合格率≥90%，门诊处方合格率≥98%；大型设备检查阳性率≥70%，开具检查单合格率≥98%。传染病、肿瘤上报及死亡证明填写正确率100%； 50 任何一项未达标扣5-10分 拒绝指令性工作一票否决 按规定完成急诊科、发热门诊、肠道门诊等指令性工作 - 2 -
1-3 科主任工作计划完成情况 积极创建市级重点专科 按时参加科主任例会 全科“三基三严”训练人人达标 做好医疗质量控制相关工作；按要求完成病区台帐 科主任例会无故不参加一次扣5分 50 科室内一人次“三基”不合格扣20分 未及时完成病区台帐扣10分
- 3 -
项 目 基 本 要 求 标准分 扣 分 标 准 分数 等级 100 90 乙 80 70 60 50 40 30 一级 甲 二级 三级 2、医疗事故及医疗纠纷投诉 100分 （根据医疗风险系数不同分别按分值70%~100%计算） 四级 狠抓环节管理，强化安全意识，努力降低医疗纠纷发生率，杜绝医疗差错事故发生 科主任主动督促科室内医务人员及主诊组100 配合职能部门处理医疗纠纷、医疗鉴定以及 法庭应诉工作 甲 乙 丙 甲 丁 乙 戊 丙 丁 四级 表中对应的分值均为在该例医疗事故中负完全责任时所扣分值，主要责任、次要责任、轻微责任则按对应分值的80%、60%、30%计算。不构成医疗事故，但存在不足的，视程度扣30-50分 2发生一起医疗纠纷有效投诉（以书面投诉为准）扣5分 3一年内发生3起或3起以上医疗纠纷（以书面投诉为准）加扣50分 4病案书写字迹潦草每处扣2分，字迹潦草难以辨认的每处扣5分，字迹潦草病历无法通读的不得分 5医患沟通记录缺一项扣5分 6按规定必须有书面告知记录并签字而未予以书面告知并签字的病历每次扣20分 7拒绝配合职能部门处理医疗纠纷、医疗鉴定以及法庭应诉工作，发生一次不得分
- 4 -
三、科研及继续教育（100分）
标 准 项 目 基 本 要 求 各科室在省级以上杂志发表论文数不少于本科室中级职称以上人数的50% （30分） 科主任每年必须完成省级以上论文1篇（10分） 科研管理 （50分） 积极参与国家、省、厅、市级科研课题合作研究 加分 标准分 考 核 细 则 扣 分 标 准 每上升10%加5分，下降1%扣2分 科主任年内未发表论文扣10分 凡在中华系列杂志发表论文每篇加20分，被SCI收录的期刊刊登的论文每篇加50分 获得省级以上科研成果1.2.3.4等奖，分别加100分.80分.60分.40分；获得省级以上的立项加30分 获得市级科研成果1.2.3.4等奖，加50分.40分.30分.20分 以合作单位申报并获得市级科研成果奖，奖励20-30分 继续教育覆盖率不达标扣20分 年度合格率每下降1%扣1分 参会率每下降1%扣2分 未完成学术活动计划扣10-20分 50 继续教育 （50分） 继续教育覆盖率100% 年度合格率100% 积极参与继续教育活动，院内业务学习科室参会率应>85%，科内学术活动按计划完成 科内学术活动按计划完成 50分
- 5 -
四、、医院感染管理（80
分）
科室医院感染管理小组成员认真履行相应职责，及时填写院感监控手册，做不到扣5-10分；按要求参加院感知识培训，培训率100%，每低于1%扣1分；不配合相关工作扣5-10分 无菌技术操作不规范一人扣5分；消毒隔离（详见感染管理考核标准）一项做不到扣2分；手卫生一项一人次做不到扣2分，熟练掌握标准预防概念及措施，正确使用防护用品，一人次做不到扣2分；发生职业暴露后及时正确并上报，一人次做不到扣2分 1、严格执行医院感染管理制度及传染病防治的法律、法规、各项规章制度，做好科室医院感染管理工作，主动配合感管科开展相关工作 20 2、严格执行消毒隔离及标准预防制度 医院感染管理与控制 100分 20 3、规范使用无菌物品 20 无标示扣3分；一人一用一灭菌，做不到扣2-5分；一次性物品若重复使用，每次扣20分 正确填写报告卡、登记本并及时上报（传染病在20小时内），一人次做不到扣5分；医院感染漏报率≤20%，>20%时漏报一例扣2分；医院感染病例送检率>80%，每下降10%扣2分；I类切口手术部位感染率<0.5%，做不到扣10分 4、按要求上报医院感染病例及传染病病例 20 注：发生医院感染爆发、流行，隐瞒不报并给医院造成不良影响的事件，则本项考核实行一票否决 - 6 -
医保管理部分（120分） 序号 1 分类 项目 主要内容 分值 评分标准 就医管理(25⑴、参保身份核实 审核参保患者医疗保险证、卡；核实门诊、住院病分） 人的参保身份 ⑵、就医情况核实 严格执行出、入院、家庭病床、重症监护病房收治标准；不推诿、拒诊参保患者；归口收治病人；按医保规定收治病种 5 年度内查实一例冒名顶替者扣5分 2 医疗服务质量⑴处方管理 管理（55分） ⑵病历管理 书写规范、清晰、准确、完整（例：口服药＊＊50mg*24#*2盒,100mg Bid）；药品使用符合用药原则；门特处方使用专用处方、有病种标识；符合医保管理规定。居民医保病人门诊处方、诊疗项目严格按规定执行 病历书写记录规范、清晰、完整；疾病诊断与检查治疗及病程记录相符；特例申请在出院3天内完成；按医嘱施治，按规定保管，按医保合理用药 20 未按规定执行收治标准；未及时将符合出院者办理出院和分解住院的；发生推诿、拒诊参保患者；发生传染病等未归口收治；病种不按相应科室收治。以上情况年度内查实一例者扣10分。外伤病人经查不符合医保报销年度内查实一例者扣20分 15 未按管理规定执行的，年度内查实一例者扣5分。（医保门诊病人药量标准为：普通门诊急性病≤3天、慢性病≤7天，门特给药≤30天） 20 未按管理规定执行的，年度内查实一例者扣10分 - 7 -
3 ⑶质量控制管理 合理检查，合理治疗，合理用药，防止服务过度或服务不足。执行医疗护理技术常规、用药指南等技术标准。平均住院日、重复住院率、出入院诊断符合率、门诊处方合格率、人均住院费用、门特项目费用中统筹基金支付比例、平均住院日费用、住院费用中统筹基金支付比例、个人自付比例、自费药品占药品费用比例、药品费用占住院总费用比例等不得超过医保处相关规定数值 相关医保主管医保质量指标完成严格执行省、市、县区等医保部门相关管理规定，部门管理（40情况 积极配合相关医保主管部门工作 分） 20 未按管理规定执行的，年度内查实一例者扣5分40 被省、市、县区医保处等部门查实一例违反相关医保规定扣40分。情节严重、对医院造成一定影响或被医保部门扣款数额较大者，扣医保管理全分120分，并取消年终评优资格。年度内发生拒绝配合医保主管部门工作一次扣10分
- 8 -
六、经济成本控制与管理（100分）
标 准 项 目 1、业务收入 25分 基 本 要 求 以上年度业务收入为基数，本年度业务收入增长要求在5%以上（物价调整因素除外） 标准分 考 核 细 则 扣 分 标 准 每超出5%奖励1分，业务收入增长<5%扣10-20分 业务收入负增长的此项一票否决 违反院节能消耗管理规定扣1分/次，一月连续发生3次违规加扣10分 卫生材料消耗与医疗收入之比比要求下降≥2%，下降<2%不得分，下降≥3%每下降2%奖励2分 科室内各诊疗组 超出3%内每超1%扣1分 超出3-5%每超1%扣2分 超出5%每超1%扣3分 25 2-1水电消耗：遵守院节能消耗管理规定 2、科室消耗 50分 2-2百元医疗收入卫生材料费用：以上年度卫生材料消耗与医疗收入之比为考核基数 20 30 3、药占比 25分 以院定指标为标准（按每季度各诊疗组药占比的平均值考核） 25
七、文明创建与行风建设（100分）
标 准 考核细则 - 9 -
项 目 基本要求 1-1 努力创建学习型组织，积极参加管理知识培训并达到规定要求，科室政治、业务学习正常开展，管理水平不断提高 标准分 10 每缺少一次学习扣2分 酌情扣分 酌情扣分 扣分标准 1、文明创建 1-2 强化科室职业道德建设，积极参加文明创建，礼貌文明，服务30分 规范；自觉遵守院《员工基本守则》 实行民主管理、科务公开，科室支部团结和谐 1-3 积极支持和配合支部工作，完成支部各项工作任务 2-1 科室病员综合满意度评价 科内人员遵守职业道德和执业纪律，不发生吃拿卡要和红包等现象 科室病员满意度（包括出院患者、电话回访）≥90% 10 10 20 做不到酌情扣分 满意度每下降1%，扣10分 每发生一起院级有效投诉（投诉到院职能部门）扣5分；每发生一起上级投诉（投诉到上级部门）扣10分 发生投诉后，科内积极配合调查、整改，或妥善解决后上级未予扣分的则酌情扣1-5分；发生投诉后，科内不配合调查或整改不力酌情扣5-10分 年内因发生多期患者投诉，扣分超过该项分值的，从总得分中扣除 <90%不得分 意见箱（簿）未按规定设置或缺失，每发现一次扣5分；受到患者投诉意见或建议未按未定要求处理，每发现一次扣5分 2-2 科室投诉率的控制与管理 严格执行首问负责制，无生、冷、硬、推现象 2、行风建设 病员越级有效投诉率为零 20 2-3 科室人员对行风建设综合评价 （1）科室人员对科室行风建设等综合管理评价好、较好≥90% （2）科室人员对科主任自身行风建设评价好、较好≥90% 2-4 严格执行医院病员意见收集、处理有关规定，做好科室病员意见登记、处理、反馈、整理等相关工作 20 10 注：在院“科室行风建设工作考评”中得分低于70分，则本项考核实行一票否决 六、一票否决内容
- 10 -
1、科室发生上级对医院一票否决的行为和事件；
2、发生二级甲等及以上医疗事故（科室负完全责任）或重大安全生产事故； 3、推诿行政指令性任务，造成严重后果的；
4、自身发生严重损害医院集体利益或严重影响医院声誉的恶性事件；
5、存在收受药品回扣等商业贿赂或其他不规范服务行为受到上级有关部门查处的。 七、表中分值为每次检查的最高扣分，若为年度指标年底一次考核。 八、具体考核建议
>800分，发给相应考核奖；
<800分，取消考核奖；科主任及科室不得评优
- 11 -
- 12 -
