系统性红斑狼疮诊治指南
系统性红斑狼疮(systemic 1upus erythematosus，SLE)是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。对于SLE的诊断和治疗应包括如下内容：
1．明确诊断; 2．评估SLE疾病严重程度和活动性;3．拟订SLE常规治疗方案;4．处理难控制的病例5．抢救SLE危重症;6．处理或防治药物不良反应;7．处理SLE患者面对的特殊情况如妊娠、手术等。其中前3项为诊疗常规，后4项常需要有经验的专科医生参与和多学科的通力协作。
[临床表现]
SLE好发于生育年龄女性，多见于15—45岁年龄段，女：男为7—9：1。美国多地区的流行病学调查显示．SLE的患病率为14．6—122／10万人；我国大系列的一次性调查在上海纺织女工中进行，显示SLE的患病率为70／10万人，女性则高达113／10万人。
SLE临床表现复杂多样。多数呈隐匿起病，开始仅累及1—2个系统，部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮部分患者可由轻型突然变为重症狼疮，更多的则由轻型逐渐出现多系统损害；也有一些患者一起病就累及多个系统，其至表现为狼疮危象。SLE的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。
1．全身表现：患者常常出现发热，可能是SLE活动的表现，疲乏是SLE常见但容易被忽视的症状，常是狼疮活动的先兆。
2．皮肤与黏膜：在鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑是SLE特征性的改变。SLE皮疹无明显瘙痒，明显瘙痒者提示过敏，免疫抑制治疗后的瘙痒性皮疹应注意真菌感染。
3．关节和肌肉：常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏。
4．肾脏损害：又称LN，表现为蛋白尿，血尿、管型尿，乃至肾功能衰竭,50—70％的SLE病程中会出现临床肾脏受累，肾活检显示几乎所有SLE均有肾脏病理学改变。WHO将LN病理分型为；I型正常或微小病变，II型系膜增殖性，III型局灶节段增殖性，Ⅳ型弥漫增殖性，V型膜性，VI型肾小球硬化性。
5．神经系统损害：又称神经精神狼疮。轻者仅有偏头痛、性格改变，记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。
6．血液系统表现：贫血和／或白细胞减少和／或血小板减少常见。短期内出现重度贫血常是自身免疫性溶血所致，多有网织红细胞升高，Coomb's试验阳性。SLE可出现白细胞减少，但治疗SLE的细胞毒药物也常引起白细胞减少，需要鉴别。
7．肺部表现：SLE常出现胸膜炎，SLE肺实质浸润的放射学特征是阴影分布较广、易变，结核感染在SLE表现常呈不典型性。SLE所引起的肺脏间质性病变主要是急性和亚急性期的磨玻璃样改变和慢性期的纤维化，SLE合并弥漫性出血性肺泡炎死亡率极高。SLE还可出现肺动脉高压、肺梗塞、肺萎缩综合征。
8．心脏表现：患者常出现心包炎，表现为心包积液，但心包填塞少见。可有心肌炎。心律失常，多数情况下SLE的心肌损害不太严重，SLE可以有冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图ST-T改变，甚至出现急性心肌梗塞。除冠状动脉炎可能参与了发病外，长期使用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化和抗磷脂抗体导致动脉血栓形成，可能是冠状动脉病变的另两个主要原因。
9．消化系统表现：表现为恶心、呕吐、腹痛，腹泻或便秘，活动期SLE可出现肠系膜血管炎，其表现类似急腹症，甚至被误诊为胃穿孔、肠梗阻而手术探查。SLE还可并发急性胰腺炎。肝酶增高常见，仅少数出现严重肝损害和黄疸。
10．其他：眼部受累包括结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。SLE常伴有继发性干燥综合征，表现为口干、眼干，常有血清抗SSB、抗SSA抗体阳性。
11．免疫学异常：主要体现在抗核抗体谱(ANAs)方面。对SLE的诊断敏感性为95％，特异性相对较低为65％。抗双链DNA抗体对SLE的特异性95％，敏感性为70％，它与疾病活动性及预后有关；抗sm抗体的特异性高达99％，但敏感性仅25％，该抗体的存在与疾病活动性无明显关系；抗核糖体P蛋白抗体与SLE的精神症状有关；
[诊断要点]
1．有多系统受累表现和有自身免疫的证据，应警惕狼疮。早期不典型SLE可表现为：原因不明的反复发热，抗炎退热治疗往往无效；反复发作的关节痛和关节炎，持续多年而不产生畸形；持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；抗生素或抗痨治疗不能治愈的肺炎；
雷诺氏现象；肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；血小板减少性紫癜或溶血性贫血；不明原因的肝炎等等。
2．诊断标准：目前普遍采用 ACR1997年推荐的SLE分类标准。该分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染，肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏感性和特异性分别为95％和85％。11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常，即使临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早作出诊断和及时治疗。
3．SLE病情活动性和病情轻重程度的评估：
(1)活动性表现
各种SLE的临床症状，均可提示疾病的活动。与SLE相关的多数实验室指标也与疾病的活动有关。提示SLE活动的主要表现有：中枢神经系统受累，肾脏受累，血管炎，关节炎，肌炎，皮肤黏膜表现，胸膜炎、心包炎，低补体血症，DNA抗体滴度增高，发热，血三系减少，血沉增快等。
(2)病情轻重程度的评估
轻型SLE：诊断明确或高度怀疑者，但临床稳定，所累及的靶器官功能正常或稳定，早非致命性。
重型SLE：①心脏：②肺脏：⑧消化系统：④血液系统：⑤肾脏：急进性肾小球肾炎，
肾病综合征；⑥神经系统：⑦其他：包括皮肤血管炎，弥漫性严重的皮损、溃疡、大泡，肌炎，非感染性高热有衰竭表现等。
狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮性肾炎。严重的中枢神经系统损害．严重的溶血性贫血．血小板减少性紫癜。粒细胞缺乏症，严重心脏损害。严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。
SLE活动性和病情轻重程度的评估是治疗方案拟订的先决条件。
鉴别诊断]
1．SLE存在多系统累及，每种临床表现均须与相应的各系统疾病相鉴别。尤其是早期不典型SLE病例。
2．SLE活动与感染常存在疑似或混杂，常是鉴别诊断中首先需要考虑的、同时又是临床非常棘手的问题。
3．SLE尚须与其他结缔组织病和系统性血管炎等鉴别。
1．一般治疗；
(1)患者宣教：正确认识疾病，消除恐惧心理，明白规律用药的意义，学会自我认识疾病活动的征象，配合治疗，遵从医嘱，定期随诊。懂得长期随访的必要性。避免过多的紫外光暴露，使用防紫外线用品，避免过度疲劳。
（2）对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素，如注意控制高血压，防治各种感染。
2．药物治疗：目前还没有根治的办法，但恰当的治疗可以使大多数患者达到病情的完全缓解。强调早期诊断和早期治疗，以避免或延缓组织脏器的病理损害。SLE是一种高度异质性的疾病，临床医生应根据病情的轻重程度，掌握好治疗的风险与效益之比。既要清楚药物的毒副反应，又要明白药物给患者带来的生机。
(1)轻型SLE的药物治疗：
患者虽有疾病活动，但症状轻微，仅表现光过敏、皮疹，关节炎或轻度浆膜炎，而无明显内脏损害。药物治疗包括：
1/非甾体类抗炎药(NSAIDs)可用于控制关节炎。 ②抗疟药可控制皮疹和减轻光敏感，常用氯喹0．25g每日一次，或羟氯喹200mg每日1—2次。有心脏病史者，特别是心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药。
③可短期局部应用激素治疗皮疹，但脸部应尽量避免使用强效激素类外用药，一旦使用，不应超过一周。
④小剂量激素(泼尼松10mg／d可减轻症状。
⑤权衡利弊，必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。应注意轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育．环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。
(2)重型SLE的治疗：治疗主要分两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗。诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解(包括血清学指标、症状和受损器官的功能恢复)，伹应注意过分免疫抑制诱发的并发症，尤其是感染、性腺抑制等。目前，多数患者的诱导缓解期需要超过半年至一年才能达到缓解，不可急于求成。
①糖皮质激素：具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治疗SLE的基础药。糖皮质激素对免疫细胞的许多功能及免疫反应的多个环节均有抑制作用，尤以对细胞免疫的抑制作用突出，在大剂量时还能够明显抑制体液免疫，使抗体生成减少，超大剂量则可有直接的淋巴细胞溶解作用。
②环磷酰胺(Cyciophosphamide，CYC)：是主要作用于S期的细胞周期特异性烷化剂，通过影响DNA合成发挥细胞毒作用，其对体液免疫的抑制作用较强，能抑制B细胞增殖和抗体生成，且抑制作用较持久，是治疗重症SLE的有效药物之一，尤其是在狼疮性肾炎和血管炎的患者中，环磷酰胺与激素联合治疗能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。
⑧硫唑嘌呤(Azathioprine)为嘌呤类似物，可通过抑制DNA合成发挥淋巴细胞的细胞毒作用。
④甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)：为二氢叶酸还原酶拮抗剂，通过抑制核酸的合成发挥细胞毒作用。疗效不及环磷酰胺冲击疗法，但长期用药耐受性较佳。
⑤环孢素(Cyclosporine)：可特异性抑制T淋巴细胞IL-2的产生，发挥选择性的细胞
免疫抑制作用，是一种非细胞毒免疫抑制剂环孢素对LN的总体疗效不如环磷酰胺冲击疗法，且价格昂贵，毒副作用较大。停药后病情容易反跳等。
⑥霉酚酸酯：为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，可抑制嘌呤从头合成途径，从而抑制淋巴细胞活化。治疗狼疮性肾炎有效，能够有效控制IV型LN活动。
(3)狼疮危象的治疗：治疗目的在于挽救生命，保护受累脏器．防止后遗症。通常需要大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗，针对受累脏器的对症治疗和支持治疗，以帮助患者度过危象。后继的治疗可按照重型SLE的原则，继续诱导缓解和维持巩固治疗。
①急进性肾小球肾炎：肾脏病理多符合WHO的LN的Ⅳ型。治疗包括纠正水电解质酸碱平衡紊乱、低蛋白血症，防治感染，纠正高血压，心衰等合并症，为保护重要脏器，必要时需要透析支持治疗。对明显活动、非纤维化／硬化等不可逆病变为主的患者，应积极使用激素或使用大剂量MP冲击疗法，同时用环磷酰胺0．4-0．8g，每2周静脉冲击治疗。
① 神经精神狼疮：必须除外化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎，隐球菌性脑膜炎．病毒性脑膜脑炎等中枢神经系统感染 。弥漫性神经精神狼疮在控制SLE的基础药物上强调对症治疗。有全身血管炎表现的明显活动证据，应用大剂量MP冲击治疗。中枢狼疮包括横贯性脊髓炎在内，在除外中枢神经系统感染的情况下，可试用地塞米松10mg，或地塞米松10mg加MTXl0mg鞘内注射／每周，共2—3次。
⑧重症血小板减少性紫瘢：有自发出血倾向，常规激素治疗无效(1mg／(·d))，应加大
激素用量至2mg／(·d)以上。还可静脉滴注长春新碱(VCR)1—2mg／莓周X3-6次。静脉输注大剂量人静脉用免疫球蛋白对重症血小板减少性紫癜有效，可按0．4g／(kg·d)，连续3—5天为1个疗程。无骨髓增生低下的重症血小板减少性紫癜还可试用其他免疫抑制剂，如环磷酰胺、环孢素等。内科保守治疗无效，可考虑脾切除。
④弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质病变：部分弥漫性出血性肺泡炎的患者起病可无咯血，支气管镜有助于明确诊断。本病极易合并感染，常同时有大量蛋白尿，预后很差。对SLE肺脏累及应提高警惕，结合SLE病情系统评估，影像学、血气分析和纤维支气管镜等手段，以求早期发现、及时诊断。治疗包括氧疗、必要时机械通气，控制感染和支持治疗。可试用大剂量MP冲击治疗，IVIG和血浆置换。
⑤严重的肠系膜血管炎：常需2mg／(kg·d)以上的激素剂量方能控制病情。应注意水电解质酸碱平衡，加强肠外营养支持，防治合并感染，避免不必要的手术探查。一旦并发肠坏死、穿孔、中毒性肠麻痹，应及时手术治疗。
4．妊娠生育：妊娠生育曾经被列为SLE的禁忌症。而今大多数SLE患者在疾病控制后，可以安全地妊娠生育。一般来说，在无重要脏器损害．病情稳定一年或一年以上，细胞毒免疫抑制剂(环磷酰胺、甲氨蝶吟等)停药半年，激素仅用小剂量维持时方可怀孕。非缓解期的SLE妊娠生育，存在流产、早产、死胎和诱发母体病情恶化的危险，因此病情不稳定时不应怀孕。
不定期随珍、不遵循医嘱，不规范治疗是致死的重要原因。经正规治疗，l年存活率为96％，5年存活率为85％，10年存活率已超过75％。急性期患者的死亡原因主要是SLE
的多脏器严重损害和感染，尤其是伴有严重神经精神性狼疮和急进性狼疮性肾炎者；慢性肾功能不全。药物的不良反应和冠状动脉粥样硬化性心脏病等，是SLE远期死亡的主要原因。
