节水标杆企业申请报告
（编写格式）
申请单位：
所属地市： 所属行业： 申请日期： 年 月 日填写说明
1. 申报企业相关水效指标应优于所属行业节水型企业国家标准要求，企业应按要求如实编写申请报告，并提供必要的证明材料。
2. 申请报告包含但不限于下列内容： （1）企业基本信息表 （2）企业水效分析报告 （3）企业自评表
3. 以上材料需按顺序编排，并在相应位置加盖公章。
企业基本信息表
一、企业基本信息 企业名称 组织机构代码 详细地址 法定代表人 联系部门 联系电话 手机 企业类型 二、企业水效指标 主要产品 主要水源 2020年总产值（万元） 2020年取水量（m3） 近三年企业单位产品用水量指标2019年 （请注明单位） 2020年 材料真实性承诺： 我单位郑重承诺：本次申报省级节水标杆企业所提交的相关数据和信息均真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。 单位负责人（签字）： （申报单位公章） 2018年 法人代表联系电话 联系人 传真 电子邮箱 邮编 内资（□国有□集体□民营）□中外合资□港澳台□外商独资 年 月 日 推荐单位意见： （推荐单位公章） 年 月 日 企业水效分析报告（格式）
一、基本情况 （一）企业基本情况
1. 企业规模：包括企业地理位置（流域）、近三年的生产规模、产品结构、历年产量产值、组织结构、员工人数；
2. 生产情况：包括企业生产的主要原材料消耗、能源消耗、主要用水环节和用水设备等；
3. 取用水情况：包括企业的取水水源（常规水资源、非常规水资源）、取水量、排水量、用水计量设备配备、用水计量、水质数据监测等情况。
（二）申请节水标杆企业的相关生产情况 二、工艺及技术水平 （一）主要工艺流程
包括企业生产主要工艺流程，包括工艺流程图等。 （二）主要用水设备规模及其技术水平
包括企业循环水系统、冷却塔、换热器、锅炉、制冷、制氧、软化处理、污水处理等主要用水设备的设备配置、服务区域、运行情况、处理能力等，以及主要用水设备的技术水平情况。
（三）与国内外同类企业相比在节水方面的突出做法 采取的先进节水工艺技术和装备情况、节水技术改造项目情况、节水管理措施等。
三、取用水情况及水效指标
（一）主要用水工序、用水设备的取用水情况 包括企业生产主要用水工序、用水设备的取水量、排水量、水质情况等。
（二）近三年单位产品取水量及水效指标
水效指标主要包括单位产品取水量、重复利用率、循环利用率、废水回用率、用水综合漏失率等。具体指标要求及报表格式依据《节水型企业评价导则》（GB/T 7119—2018）、《用水单位水计量器具配备和管理通则》（GB 247—2009）及相关行业节水型企业标准。
四、水效提升经验
（一）企业节水管理经验。介绍企业在节水方面采取的管理措施、方法以及制定的相应管理制度以及取得的效果。
（二）企业节水技术改造经验。介绍企业采用的先进节水技术、装备和产品，采取的优化运行、水重复利用等方面的节水措施以及取得的节水效益。
（三）重大节水工程。介绍企业实施的重大节水技术改造工程，包括种类、数量以及因此取得的节水效益。
五、未来三年拟采取的主要水效提升措施
未来三年拟采取的主要水效提升措施，如节水技术改造项目（如水重复利用、非常规水利用等）、节水管理措施（如用水管理负责人制度、合同节水管理等）。请分项简述建设内容、预期投资和预期节水效果。
六、证明材料
此部分包括但不限于以下材料：
（一）企业营业执照复印件，企业组织机构代码证复印件；
（二）企业取水相关证明材料（取水许可证或用水合同协议、废水达标排放、近三年用水无超计划等。若地方部门并无相关证明，可由企业书面做出相应承诺）；
（三）企业用水相关材料（企业用水记录、统计报表、费用账单、水计量器具台账、供排水管网图、维修及校验记录等）；
（四）企业用水设备相关材料（用水设备设计图纸、设备配置情况、运行记录、节水设施现场图片资料等）；
（五）企业节水管理相关材料（水平衡测试报告、节水管理制度文件、节水规划和年度节水计划文件、节水统计报表等）。
七、企业自评表
（一）自评总则
1. 企业自评表分为一票否决指标和量化评价指标。 2. 一票否决指标如有不满足项，取消该企业评选资格，不参加后续量化打分。
3. 量化评价分管理考核指标和技术考核指标。管理考核指标总分达到48分，且技术考核指标达到标准最低限值，才具备申报条件。
（二）一票否决指标
序号 1 2 评价指标 有取用水资源的合法手续 近三年用水无超计划 近三年内未发生重大安全和环境事故，无违法行为，未3 被列入企业经营异常名录或严重违法失信企业名单 上一年度单位产品取水量达到节水型企业国家标准考核指标 未使用国家明令禁止或列入禁止、淘汰目录的用水设备和器具 建立健全节水管理制度，各生产环节有配套的节水措施 新建、改建、扩建项目时实施节水“三同时”“四到位”制度 水计量器具配备满足国家标准《用水单位水计量器具配□是 □否 自评情况 □是 □否 □是 □否 4 □是 □否 5 □是 □否 6 □是 □否 7 □是 □否 8 □是 □否 序号 评价指标 备和管理通则》（GB247）要求，并依法检定或校准 自评情况 （三）量化评价指标 1. 管理考核指标
自序号 考核指标 考核内容 考核方法 总评自评说明 分 得分 有科学合理的节水管理网络和岗位责任制。 管理制度 ①有节水管理制度、节查阅文件、网水管理网络； 络图和工作4 ①有岗位责任管理制记录。责任落度、有岗位责任奖惩实奖惩依据制度。 及记录。 1 ①制定节水规划，有节水目标和任务，并分有制定节水解到各部门； 规划和年度节水计划。 查阅有关文件和记录,以及查节水规6 ①制定年度节水计划； 划、年度节水①有年度节水工作总结。 计划的落实情况。 自序号 考核指标 考核内容 考核方法 总评自评说明 分 得分 ①有节水用水统计制有健全的节度； 水统计制度，定期向相关部门报送节水统计报表。 ①定期向相关部门报送节水用水统计报表； ①有定期统计分析报告。 ①有企业主要领导负有主要领导责节水工作； 查阅有关文4 查阅有关资料。 6 负责用水、①企业主要领导熟悉件及会议记管理2 机构和人员 节水工作。 和经常性组织节水工录。 作。 有用水、节①设有企业节水管理水管理部门部门； 和专（兼）职用水、节水管理人员。 ①有专（兼）职用水、节水管理人员。 查阅企业主管部门文件。 4 自序号 考核指标 考核内容 考核方法 总评自评说明 分 得分 ①有详细供水、排水管有详细的供网图； 水管网图、排水管网图和计量网络图。 管网3 （设备）管理 查阅有关文3 ①有详细供水计量网件、图纸及更络图； ①有用水、节水设备操作规程。 ①有日常巡查和保修查阅设备巡新增补资料，查看现场。 有日常巡查检修制度； 和保修检修制度，定期对管网和设备进行检修。 ①定期对管网和设备进行检修。 查记录和落实情况。查阅年度管网查漏计划及执行记录，查阅管网漏点的检修记录。 4 ①有完整规范供水计原始记录和量原始纪录； 水计4 量管理 统计台帐完整规范并定期进行分析。 ①有完整规范供水计量统计台帐； ①有定期原始记录和统计分析报告。 查阅台账和分析报告，核实数据。 3 自序号 考核指标 考核内容 考核方法 总评自评说明 分 得分 ①有内部用水定额管内部实行定额管理，节奖超罚。 ①有内部节水管理考核奖惩制度。 ①定期开展水平衡测试、有水平衡测试报查阅水平衡告； 水平5 衡测试 按规定周期进行水平衡测试。 ①开展供水管网检测漏； 测试报告书及有关文件。查阅水平衡测试问题的6 理制度； 查阅定额管理节奖超罚文件和资料。 4 ①制定基于水平衡测整改落实情试的节水整改优化方况。 案。 ①有节水改造项目立项报告和实施计划； 生产6 工艺和设备 开展节水技术改造。 ①有节水技术改造项目实施方案； 查阅有关工作记录。项目立项及实施情况，项目效6 ①有节水项目实施情果及收益情况分析报告和项目清况。 单。 自序号 考核指标 考核内容 考核方法 总评自评说明 分 得分 ①使用节水新技术、新节水设备管使用节水新工艺、新设备； 技术、新工艺、新设备。 ①节水设备运行正常、管理维护好。 理好且运行正常，查阅有关记录，查看现场。 4 ①经常性开展内部节水宣传和张贴宣传标识、社会节水宣传活动； 经常性开展查看相关资①定期开展节水教育节水宣传教料。 育。 培训和知识竞赛活节水宣传 动； ①参与节水标准制修订工作。 ①有发表节水文章和论文； 职工有节水意识。 ①有全员岗位节水“金点子”及奖励制度； ①有节水宣传标识。 查看相关资料。 3 3 7 自序号 考核指标 考核内容 考核方法 总评自评说明 分 得分 8 水源结构 查看取水许企业有使用地下水的情况。 可证等相关资料 -3 注1：自评打分依据：1）企业管理考核的计分标准满分为60分，得分在48分以上（含48分）的企业达到水效领跑者企业管理考核指标的要求；2）针对第1、2、5、6项、第3项第2条、第4项第2条的考核中，缺一项扣2分；3）其他项（除第外）考核中相关文件、资料、记录等齐全完善的满分，缺一项扣1分；4）第是扣分项，符合该条件扣3分，不符合不扣分。
注2：自评说明：附上相关文件、记录等证明自评得分的材料。
2. 技术考核指标
各行业企业参照本行业节水型企业标准，根据计算方法中的公式计算本企业的技术考核指标值，并给出相应的计算过程。单位产品取水量、水重复利用、用水漏损、排水等重要技术指标应优于标准值。
