编号
江西省专业技术资格考核认定表
姓 名: ××× 申报认定专业: 数学教育 申报认定资格: 数学专业中学二级资格 工 作 单 位: ×××中学 主 管 部 门: 赣州市教育局 联 系 电 话: 0797-83××× 手 机 号 码: ×××
填表时间：201×年××月××日 江西省人力资源和社会保障厅制
填 表 说 明
1.此表一式二份，供专业技术人员考核认定专业技术资格使用。（一）（二）（三）（四）由个人填写，（五）（六）由组织填写。
2.手写的要用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚；打印的要用A4纸双面打印装订。
3.申请人员应对填写的内容及证明材料真实性作出承诺，所在单位人事部门应负责核实申请人所填写的内容，确保材料真实可靠，并作出保证。
4.“照片”用近期一寸正面半身免冠照。 5.考核认定通过后，将表存入个人人事档案。 6.本表可从江西省人力资源社会保障厅网站职称专栏下载。
（一）基本情况
姓 名 参加工作时间 身 份 证 号 学历情况 第一学历 最高学历 现专业技术资格名称及取得时间批准部门 现任专业 技术职务 名称及累 计聘任时间 ××× 2012.9 性别 男 身体状况 出生年月 ××× 一 寸 （近期免冠） 学制 四年 学位 学士 健康 × × × × × × × × × × × × × × × × × × 毕（肄）业学校 赣南师范学院 毕业时间 2012.7 申报何专业 技术资格 专业 数学与应用数学 中学二级教师 现 从 事 何种专业 技术工作 主要专业技术工作经历（含工作期间学习经历） 中学数学教学 起止时间 2012.9～至今 2008.9～2012.7 本人档案存放单位 单 位 职 务 教师 学生 从事何专业技术工作 高中数学教学 学习 证明人 ×××中学 赣南师范学院 ××× 孙弘安 ××人才交流中心 单位人事部门电话 0797-38××× （二）学位、学历、资格证书
（复印件）
毕业证、学位证缩印50%，教师资格证缩印75%粘帖方框内。 单位审核人签名： 需要说明事项，请在本栏填写。 备注 单位审核人签名： （三）个人专业技术工作小结
（含论文论著发表、课题及获奖情况）
×××××××××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ×××××× ××××××
签 名： 年 月 日 （四）工作业绩成果证明材料
（复印件）
单位审核人签名： 本人承诺上述填写信息及所提供相关证明材料真实有效。如有任何不实，愿按有关规定接受处理。 本 人 承 诺 申报人（签字）： 年 月 日 （五）任现职以来的考核情况
任职时间 前3个月 前1年 前2年 前3年 前4年 考核等次 单位审核人签名 （公 章） 单位负责人签名 年 月 日 （六）工作质量与职业道德评估情况
（公 章） 单位负责人： 年 月 日 兹保证 同志系本单位正式在职在岗职工，经审核，其所报材料属实。如有隐瞒，我单位愿意承担相应责任。 单 位 保 证 负责人（签字）： 单 位（盖章）： 年 月 日 单位考核 评议意见 表决人数 赞成人数 反对人数 （公 章） 负责人签名： 年 月 日 （公 章） 负责人签名： 年 月 日 单位主管 部门审查 推荐意见 县、市 职称部门 审核意见 （公 章） 负责人签名： 年 月 日 认定机构 认定意见 （公 章） 负责人签名： 年 月 日
