分部工程名称：所属建设项目：
所属单位工程：工程部位：
（桩号、墩台号、孔号）
施工单位：
监理单位：
分 项 工 程施工单位工程名称实得分数质 量 评 定权 值加权得分等 级备注合 计加权平均分评定意见质量等级检验负责人： 计算： 复核： 年 月 日
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