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自然人股东调查表
姓 名 出生 年月日 是否有基金从业资格 现居住地址 是否有公务员或事业编制 最后毕业院校 性 别 籍贯 身份证件号码 婚姻状况 有无境外永久居留权 政治面貌 专业及学历学位 职称 以下职务：包括担任董事，监事，高级管理人员以及其他任何职务 工作单位：包括境内、境外各种单位、组织 起止年月（自首次工作之日起填写） 学习或工作单位全称 现对外投资的公司、企业或其他经济组织 对外投资单位名称 在对外投资单位的投资在对外投资单位所占股在对外投资单位所任职务（在对外投资单位担对外投资单位的经营范围 职务或工作内容 金额（万元） 权比例（%） 任董事、监事、高管） 备注：若无对其他单位投资，也请填无；仅在其他单位担任董监高，未持有股权，也请填写单位名称及所任职务 声明：本人郑重承诺，在本问卷中填写的所有内容真实、完整、准确、及时，不存在虚假、误导性陈述，不存在重大遗漏。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。如出现上述承诺不实的情况，相关方可依据有关法律法规追究本人的法律责任。
签字：
年 月 日
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