基于MRI确定Cierny-Mader4期慢性骨髓炎截骨范围的临床研究

圆园18年7月第38卷第7期Jul.圆园18灾燥造援38晕燥援7本文引用院谢文鹏,张永奎,毕荣修,陈彦华,李永,房卫华.基于MRI确定Cierny-Mader4期慢性骨髓炎截骨范围的临床研究[J].湖南中医药大学学报,2018,38渊7冤院818-822.

基于MRI确定Cierny-Mader4期慢性骨髓炎截骨范围的临床研究渊1.山东中医药大学袁山东济南250014曰2.山东中医药大学附属医院袁山东济南250014冤

谢文鹏1袁张永奎2*袁毕荣修1袁陈彦华2袁李

永1袁房卫华2

也摘要页目的确定一种适用于Cierny-Mader4期慢性骨髓炎患者的最佳截骨标准遥方法选取山东中医药大学附属医院骨科自2014年1月至2016年3月期间收治的Cierny-Mader4期慢性骨髓炎患者70例进行回顾性分析研究袁其中以X线为向导者30例袁以MRI为向导者40例遥所有患者均在影像学资料向导下进行彻底病灶清除后外固定架固定治疗遥术后应用敏感抗生素袁定期随访袁检测静脉血C反应蛋白渊CRP冤尧血沉渊ESR冤尧血常规渊白细胞WBC尧中性粒细胞绝对值NEUT裕尧中性粒细胞百分比NEUT%冤以及肌力渊MTT评定表冤尧肌张力渊肌张力评定量表冤尧关节活动度渊中立位0毅法冤尧协调和平衡能力渊简易平衡评定法冤尧骨性愈合时间等指标袁观察骨髓炎复发率袁并依据Enneking评分标准评估患者的肢体功能恢复情况遥结果所有病例均得到随访袁平均随访渊12.2依MRI为向导的肢体功能恢复情况渊优良率87.5%冤明显优于以X线为向导者渊优良率66.7%冤袁两组数据差异有统计学意义渊P约0.05冤遥3.2冤月袁以X线为向导的Cierny-Mader4期慢性骨髓炎患者复发率为16.7%袁明显高于以MRI为向导的患者复发率渊7.5%冤袁且以

结论以MRI为向导确定Cierny-Mader4期慢性骨髓炎的病灶范围袁并据此分别向远近端扩大0.5cm进行截骨的方法具有治疗复发率低尧肢体功能恢复良好的优点袁是Cierny-Mader4期慢性骨髓炎的最佳病灶清除标准遥

也关键词页Cierny-Mader4期慢性骨髓炎曰截骨范围曰MRI;X线也中图分类号页R274曰R681.2

也文献标志码页B

也文章编号页doi:10.3969/j.issn.1674原070X.圆园18.07.024

AClinicalStudyofMRI-basedDeterminationofOsteotomySitesforCierny-MaderStage4

ChronicOsteomyelitis

XIEWenpeng2,ZHANGYongkui2*,BIRongxiu1,CHENYanhua2,LIYong1,FANGWeihua2

(1.ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine,Jinan,Shandong250014,China;2.AffiliatedHospitalofShandong

UniversityofTraditionalChineseMedicine,Jinan,Shandong250014,China)

也粤遭泽贼则葬糟贼页ObjectiveTodeterminetheoptimalosteotomycriteriaforCierny-Maderstage4chronicosteomyelitis.Methods

Aretrospectiveanalysiswasperformedon70patientswithCierny-Maderstage4chronicosteomyelitiswhowereadmittedtoourhospitalfromJanuary2014toMarch2016.Inthosepatients,30receivedX-ray-guidedtreatmentand40receivedMRI-guidedtreatment.Allpatientsweretreatedwithexternalfixatorsaftercompleteremovaloflesionsaccordingtotheimagingdata.Aftererythrocytesedimentationrate,blood(whitebloodcell,absoluteneutrophilcount,andpercentageofneutrophils),musclestrength

surgery,allpatientsreceivedsensitiveantibioticsandregularfollow-up.MeasurementswereperformedonC-reactiveprotein,(ManualMuscleTest),muscletension(muscletensionscale),jointrangeofmotion(0-degreeneutralpositionmethod),abilityofcoordinationandbalance(simplebalanceassessment),andtimetobonehealing.Therecurrencerateofosteomyelitiswasobserved.TherecoveryoflimbfunctionwasevaluatedaccordingtotheEnnekingscoringcriteria.ResultsAllpatientswerefollowedupwith

也收稿日期页2018-02-26

也作者简介页谢文鹏袁男袁在读博士研究生袁研究方向院中医骨伤科学遥也通讯作者页*张永奎袁男袁副主任医师袁E-mail院xiaoniu0928@163.com遥

第7期谢文鹏袁等基于MRI确定Cierny-Mader4期慢性骨髓炎截骨范围的临床研究

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ameanfollow-uptimeof(12.2依3.2)months.ThepatientswithCierny-Maderstage4chronicosteomyelitisundergoingX-ray-guidedthepatientsundergoingMRI-guidedtreatmenthadsignificantlybetterrecoveryoflimbfunctionthanthoseundergoingX-

treatmenthadasignificantlyhigherrecurrenceratethanthoseundergoingMRI-guidedtreatment(16.7%vs7.5%,P<0.05).Moreover,ray-guidedtreatment(rateofexcellentandgoodrecovery:87.5%vs66.7%,P<0.05).ConclusionTodeterminetheosteotomysites

forpatientswithCierny-Maderstage4chronicosteomyelitis,lesionsitesareidentifiedbyMRIandexpandedtothedistalandproximalendsby0.5cm.Itistheoptimallesion-removingcriteriaforCierny-Maderstage4chronicosteomyelitis,whichallowforalowrecurrencerateandsatisfactoryrecoveryoflimbfunction.

也运藻赠憎燥则凿泽页Cierny-Maderstage4chronicosteomyelitis;osteotomysite;magneticresonanceimaging;X-ray

慢性骨髓炎被喻为野第二癌症冶袁Cierny等[1]将其分为四期渊1期髓内型尧2期浅表型尧3期局限型尧4期弥漫型冤遥随着诊断水平的提高尧抗菌药物的升级和手术方式的不断更新袁慢性骨髓炎的治疗取得了一定成效袁但复发率仍高达20%~30%[2]遥其中Cierny-Mader4期骨髓炎是极其严重和复杂的一种骨感染袁通常具有广泛的骨质破坏和软组织缺损袁局部窦道形成反复流脓袁白细胞渊WBC冤尧血沉范围骨质破坏尧边缘硬化袁弥漫性侵袭髓腔及骨皮渊ESR冤尧C-反应蛋白渊CRP冤升高袁X线或CT可见大

例Cierny-Mader4期慢性骨髓炎患者袁通过比较在MRI与X线向导下进行病灶清除与肢体功能恢复情况及骨髓炎复发率之间的关系袁发现以MRI为向导确定Cierny-Mader4期慢性骨髓炎的病灶范围袁并据此分别向远近端扩大0.5cm进行截骨的方法具有病灶范围清除彻底尧可操作性强尧治疗复发率低尧肢体功能恢复良好的优点袁为临床治疗此类疾病提供了一种切实可行的参考袁具有较好的应用前景和临床价值遥

1资料与方法

1.1

本研究选取山东中医药大学附属医院骨科自一般资料

质遥众所周知袁彻底清创是治疗骨髓炎的关键[3]袁但

是传统的局部清除死骨及坏死组织尧抗生素控制感染往往难以彻底根治Cierny-Mader4期的骨髓炎患者袁而采用节段性截骨后外固定架固定的方法治疗此类骨髓炎复发率相对较低袁是目前治疗此类患范围标准的报道遥本研究回顾性分析我们收治的70者的最佳方案[4]袁但查阅文献尚未发现有关于截骨

Mader4期慢性骨髓炎患者70例遥其中以MRI为

2014年1月至2016年3月期间收治的Cierny-截骨向导者40例为A组袁以X线为截骨向导者30例为B组遥两组患者一般情况差异无统计学意义渊P跃0.05冤袁具有可比性遥见表1遥

渊例冤

细菌培养

桡骨31

阳性3226

0.5360.4阳性率/%80援086.7

10内固定装置无159

0.4280.346有2521

表1患者一般情况比较

组别A组B组P值字2/t

n4030

性别男2219

女180.4910.48411

年龄/渊曾依s袁岁冤股骨128

52.5依15.60.2550.813感染部位胫骨1513

0.7520.861肱骨8

43.5依18.6

1.2

痛袁并伴有窦道袁反复流脓曰渊3冤X线片可显示有死骨及新骨生成袁伴有不同程度的硬化及髓腔不规则遥1.3

渊1冤符合上述诊断标准袁且为创伤性骨折术后感纳入标准

渊1冤有明显外伤及骨折病史曰渊2冤局部红肿尧疼

诊断标准[5]者曰渊3冤Cierny-Mader分级为4期者曰渊4冤身体条件良好袁无重大内科疾病袁可耐受手术者遥渊5冤同意进行手术外固定治疗者遥1.4

渊1冤影像资料不全者曰渊2冤不遵医嘱袁未进行定期排除标准

门诊复查袁随访资料不全者曰渊3冤因病人原因随访脱落者遥

染者曰渊2冤术中取病灶组织做病理检查为慢性骨髓炎

820湖南中医药大学学报http://qkzzs.hnucm.edu.cn圆园18年第38卷

1.5

患者治疗住方法

院后完善相关检查袁取窦道内脓液做细

菌培养和药物敏感性试验明确细菌学和敏感性抗生素袁并应用敏感抗生素行抗感染治疗遥术前根据患者影像学资料大体确定截骨的范围和长度袁其中X线为向导者以骨硬化区的边界为标准评估病灶范围袁并测量截骨长度曰MRI为向导者以炎性水肿带的边界为标准评估病灶范围袁并测量截骨长度遥如有内固定装置的患者术中取出原有的内固定物袁彻底清除切口内坏死组织尧炎性肉芽和病变骨组织袁A组以MRI为向导袁以炎性水肿带的边界为参考彻底截骨遥B组以X线为向导袁沿硬化区边界彻底截骨至有新鲜血液渗出出现红辣椒征遥两组患者截骨完毕后均精确测量术中截骨长度袁与术前评估的长度进行对比遥反复用大量生理盐水尧双氧水尧优可适冲洗创面遥清理完毕后安装外固定架袁保证肢体的良好力线遥骨缺损严重者干骺端截骨袁进行骨搬移袁速度为1mm/d曰软组织缺损严重者行VSD覆盖袁效果不佳者二期植皮袁保证良好的软组织覆盖遥术后做好钉道护理袁并在医师指导下早期进行功能锻炼袁保证术后骨组织的良好修复袁并继续应用敏感抗生素治疗6周遥1.6

术后每观察指个标

月门诊随访袁拍摄X线片袁检测静脉血CRP尧ESR尧WBC尧中性粒细胞绝对值渊NEUT裕冤尧中性粒细胞百分比渊NEUT%冤以及渊MTT评定表冤尧肌张力渊肌张力评定量表冤尧关节活动度渊中立位0毅法冤尧协调和平衡能力渊简易平衡评定法冤并记录最终骨性愈合时间等指标袁观察患者复发率并依据Enneking评分标准[6]分曰差院约12分渊优冤评院24~30估患者分的曰肢良体功能院19~23恢分复情曰可况院遥12~18

1.7

采统用计学SPSS处理

17.0进行统计分析袁组间计量资料

采用样本t检验袁计数资料采用字2检验袁以P约0.05为差异有统计学意义遥

2结果

所有患者术中截骨的范围长度与术前影像学资料的评估完全一致遥70例患者均得到随访袁平均随

访渊12.2依3.2冤个月袁两组患者CRP尧ESR尧WBC尧NEUT裕尧NEUT%围袁两组在差术后异无应统用计抗学生意素义渊2P周后跃0.05均冤袁恢见复表至2正遥常两组范骨性愈合时间差异无统计学意义渊P跃0.05冤袁复发率差异有统计学意义渊P约0.05冤袁见表3遥从肌力尧肌张力尧关节活动度尧协调和平衡能力等指标来综合评定袁A组肢体功能恢复情况明显优于B组渊P约0.05冤袁见表4遥两组患者均无钉道感染尧血管神经损伤等并发症发生遥

表2两组术后2周静脉血检测指标比较渊曾依s冤组别nAESR/mm窑h-1CRP/mg5.1窑L-1WBC/伊109-19-1NEUT/%B组窑LNEUT/伊10窑L组40308.9t值9.2依依1.14.6依依1.23.36.151.20.3237.6依依1.33.12.9依50.9依10.3P值0.2350.80.8200.7511.7002.30.2560.167依2.34.50.8770.111依15.30.924表3两组骨性愈合时间及复发情况比较

组别n骨性愈合复发情况时间/月复发/例

复发率/%AB组组408.735

16.77.5P字2值/t

30

8.0依3.21.522依2.20.33210.0030.013表4两组肢体功能恢复情况比较

[例渊%冤]

组别n优良可差A字2

P值

B组组40302815渊渊70.050.0冤冤75渊渊17.516.7冤冤52渊渊16.75.0冤冤53渊渊16.77.5冤冤8.0230.043

3讨论

慢性骨髓炎以骨质破坏尧死骨形成尧窦道反复流脓不愈合为主要病理特点[7-9]骨髓炎的致病菌常为多种细菌袁国内的混外合研究感染发现袁其中慢金性

黄色葡萄球菌是主要的病原体[10-12]创尧消灭死腔尧骨与软组织的缺损修复遥及目使前用袁彻敏底感清抗生素的治疗原则已被临床骨科医师所接受[13-15]其治疗依然比较棘手袁有时为了尽量保留骨组织遥而但清创不够彻底袁导致病灶组织残留袁最终病情复发使得部分患者不得不行截肢术袁不仅给患者本人带来巨大的身心痛苦袁也给家庭及国家带来沉重的经济负担[15-17]合国内外遥最我新们研究在临床工作中袁发现MRI不检断查总结在骨经验教髓炎的诊训袁结断第7期谢文鹏袁等基于MRI确定Cierny-Mader4期慢性骨髓炎截骨范围的临床研究

821

中发挥着越来越重要的作用[18-19]地应用于慢性骨髓炎治疗中袁本研究袁但尚未规旨在通范过合回理

顾性对比分析来确立一种适用于4期慢性骨髓炎患者的最佳病灶清除标准袁以提高治疗有效率和患者功能恢复袁降低复发率遥

可作X为线慢片性是骨应髓用炎最初广步泛诊也断是手段最基袁主要本的表现影像为检骨查质袁

不规则袁有明显骨增生硬化袁硬化区内可伴有骨质缺损和空洞[20]检测到袁对骨遥髓而炎MRI的早在期骨诊髓断炎具发有生十分3耀重要5d的内作用便可以

[21]主要表现为病变范围边缘模糊袁骨干增粗甚至变形袁袁骨皮质多不规则增厚袁边缘毛糙袁可见脓肿尧窦道尧骨膜反应尧周围软组织改变等病理变化袁在诊断及评估慢性骨髓炎上明显优于X线片[22-23]和X线片为向导袁进行彻底清创遥袁本发现以研究中MRI采用为MRI

向导者治疗效果明显优于以X线为向导者袁且复发率也明显降低遥一方面袁MRI具有良好的软组织分辨率,有助于选择正确的手术入路,达到既能彻底清除病变软组织,又能不破坏贴骨瘢痕的目的[24]面袁MRI可确定骨髓炎侵袭的范围尧窦道的方遥另一向方

及软组织受损的情况,可作为手术时病灶清理的向导袁比X线片更精确[25]是对软组织以及髓遥腔而感染X情线况片显虽然影检较查差费袁尤其用低是袁但

骨感染的边界尧骨髓水肿的范围显示很差袁这都会因截骨范围太小而导致病菌的残留袁为后期病情复发留下隐患遥同时手术过程中袁根据MRI表现确定病灶范围袁并据此分别向远近端扩大0.5cm进行截骨袁使得病灶清理更彻底遥因此袁理论上来说袁MRI向导下进行截骨应该比X线向导下更精确遥

彻底清创是慢性骨髓炎治疗的关键袁这就要求在手术过程中要彻底清除死骨及周围病变组织袁直至创面渗血出现红辣椒征遥由于Cierny-Mader4期慢性骨髓炎病灶侵袭范围较广袁彻底清创势必会增加患肢的严重骨缺损袁而应用外固定架进行骨搬运或者骨延长[26-28]将会有效解决这一难题遥本研究骨搬移的速度为1mm/d袁这个速度将有利于骨细胞的再生尧骨组织的愈合以及周围软组织的再生袁定期做好钉道的护理袁本治疗过程中没有钉道感染等并发症

的出现袁取得了满意的疗效遥

通过本研究发现袁基于MRI确定Cierny-Mader4了期骨慢髓性炎骨的髓复发率炎病灶袁但清依然除范围存在与复发X线病相例比袁大大究其降低原因认为可能有以下几点院渊1冤病灶清除不彻底遥虽然MRI排除为有向少导量进死骨行组截织骨提高的残留了遥渊治疗2冤术的精中操确作性过,依然程中不冲洗不充分袁导致小的游离死骨片的残留遥渊3冤术后抗生素使用时间不足袁机体抵抗力低遥渊4冤术后换药尧拔引流管等操作不规范袁为病菌的再次感染提供了隐患遥渊5冤病灶周围炎性组织清理不彻底袁尤其是感染的软组织袁虽然以炎性水肿带为边界进行截骨袁但是周围感染较轻袁尚无影像学表现的炎性组织就成为了复发的重要隐患遥

综上所述袁通过回顾性研究总结出了一种基于MRI范围的确临床定Cierny-Mader诊疗标准袁这4将实期慢现性慢骨性髓骨炎髓病炎灶病清灶除清除治疗的精准性袁也将推动骨髓炎的规范诊疗袁实现精准医疗的目标遥但是本研究样本量较少袁且缺乏分子生物学以及生物力学实验的支持袁仅供参考袁还需进一步的研究支持遥参考文献院

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渊本文编辑马薇冤