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ab does not influence 3 -yea progession of aortic cZcification or incidence of ad­

心肌梗死后左心室壁瘤的治疗进展

朱筱郑健康苟峻琦曾鞾综述吕湛审校 (川北医学院第一附属医院，四川南充637000)

【摘要】左心室室壁瘤是急性心肌梗死的一种严重并发症，好发于左室心尖部，常常合并恶性心律失常、心力衰竭、左心室附壁 血栓，甚至心脏破裂等危及生命的并发症，内科药物治疗效果不佳，未经治疗的患者10年生存率为18%。随着医学的发展，针对左 室壁瘤的治疗策略也在不断变化，现就左心室室壁瘤的治疗进展进行综述。

【关键词】急性心肌梗死：左心室室壁瘤：治疗

【中图分类号】R542. 2 【文献标志码】A

【D0I】10. 16806/j. issn. 1004-3934. 2018. 04. 038

Progress inTreatment of Left Ventricular Aneurysm after Myocardial Infarction

ZHU Xiao,ZHENG Jiankang，GOUJunqi，ZENGWei，LL Zhan

(The First Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan，China )【Abstract 】Left ventricular aneurysm is a serious complication of acute myocarclial iirfarction. It often occurs in tlie left ventricular

apex and ii frequently associated with nausea，arrhythmia，heart failure，left ventricular thrombus，cardiac rupture and even life-threatening complications. Medical treatment for left 18%. With the

ventricular

aneurysm is

left

almost ineffective，and ventricular

the

10-year survi

development of medicine，therapeutic strategy for aneurysmis also changing. Thi

the treatment of left ventricular aneurysm.

【Key words】 Acute myocardial infarction;Left ventricular aneurysm;Treatment

室壁瘤（VA)又称室壁膨胀瘤，是急性心肌梗死 (AMI)的一种

并发症，好发于左心室心尖部，少

织，在心室腔内压力的

（MI)范围

后才被发现。SA面积较、顽固

血性心力衰竭、左

数发生于下后壁近心底部，发生率为10% '35% [1]。

VA是梗死部位的室壁心

心室附壁血栓，甚至心脏 症，病 VA形成 生时

为急性VA和

的7

VA。

生命的并发

[2]%VA按发

VA在MI后数

作用下向外膨出而形成的，好发于心 较大的 时 治性的

，多数发病 心律

日内形成，易发生心脏 以及形成血栓。 VA

于MI愈合期， 的区域被致密的纤维瘢痕组织所取代，大数情况下不会发生心脏 ，可导顽固性心力衰竭。大 的VA发生于左心室，即左室壁瘤（LVA)， MI所引起的占90%以上，其他如心

症状和体征，但面较大者会反复发生

作者简介:朱筱（1991一），在读硕士，主要从事冠心病和高血压的防治研究。E-mail:318054487@qq.cm 通信作者：吕湛（1967—），教授，主要从事冠心病和高血压的防治研究。E-mail:DotorLZ@163.〇m

• 656 •心血管病学进展2018年7月第39卷第4期=办2018，@5 39，Bo. 4

肌病、心肌炎、享利氏综合征、伯克病、外伤等也可引 起LVA[3]。近年来，VA的概念在不断变化，经典的

VA是指瘢痕组织形成的、囊袋状反常运动的VA，目

取代，形成厚度只有室壁厚度1/3或更薄的瘢痕区，其 与正常心肌组织界限清楚，在心脏收缩期和舒张期时 会形成囊状、靴状或不规则的瘤样膨凸。28b ~ 68b 的LVA有附壁血栓形成，然而体循环栓塞较少发生， 为2b ~5b，随着近年来MI患者使用抗栓药物比例 的增加，LVA患者合并附壁血栓的比例在下降，Lee 等[9]研究发现MI后LVA患者合并附壁血栓的概率 为14. 5b。功能性LVA心室的心肌细胞不是完全坏 死而是伴有不同程度的缺血，存在着大量的顿抑或冬 前临床上以运动严重减低或者不运动的VA更为多见[2]。1

病理形成机制

心尖部和心室前壁由单支血管供血，且心尖部心 肌组织薄弱，而下壁和右心室较前壁易形成侧支循

环，故80b左右的LVA发生在心尖部或心脏的前 壁[4]。有研究发现吸烟和前壁MI是AMI后VA发生 的危险因素，且急性前壁MI是AMI后VA发生的强 相关因素。梗死部位的心肌组织被纤维组织所取代 形成瘢痕组织，其厚度只有正常室壁的1/3或更少，瘢 痕组织无收缩能力且不能如正常的心肌组织一样承 受心腔内的压力，在左心室的高压力负荷下瘢痕组织 向外呈囊状、靴状或不规则的瘤样膨出，且在心脏舒 缩中呈现矛盾运动。

AMI后被纤维组织取代的坏死心肌无收缩能力， 其周围尚存活的心肌收缩功能不仅没有降低反而代 偿性加强，因此而产生的反向相互作用，是梗死的心 肌组织变薄而膨出的一

个重要原因。VA形成后使心

腔内径增大，由Lapl/e定律可知VA形成后，室壁的 应力要增加，心肌氧耗也会相应增加，正常的心肌组 织因工作负荷的增加而扩张，致使心腔增大而形成一 个恶性循环[5]。在梗死区域瘢痕组织完全形成之前， 梗死区域伸展和异常的室壁运动就早已经发生，这些 病理改变是导致LVA形成的决定性因素，在病变早期 如无局部室壁的膨出和严重的室壁运动障碍，则在坏 死心肌组织纤维化阶段很少发生LVA。VA与正常心 肌邻近区域的岛状存活心肌常常是折返激动的起源 点和异位兴奋灶，是其发生室性心律失常的解剖和电 生理基础，尤其是在应激、电解质紊乱、心肌缺血、心 力衰竭等因素下易诱发室性心律失常的发生[6]。

VA使心脏的形态发生改变，致使病变组织与正 常组织交界区（border zone，BZ)张力增加，形成折返传 导通路而引起室性心律失常，同时耗氧量增加易诱发 心绞痛和心功能障碍。及时进行心肌再灌注治疗减 少MI面积，能减轻室壁张力进而减少VA的发生或改 善其预后。左心功能不全、心律失常、附壁血栓等是 VA的主要并发症，这些并发症增加了 AMI患者心血 管不良事件的发生风险[7]。

VA分为真性VA与假性VA。真性LVA进一步 分为解剖性LVA和功能性LVA。随着再血管化的普 遍开展，解剖性LVA的患病率已逐渐下降[8]。解剖

LVA

的坏 心 织 维 织

眠心肌细胞，该类患者无需手术处理，血运重建后预

后可能得到改善。功能性LVA与周围正常心肌细胞 界限模糊，心室造影时可观察到肌小梁结构，心室壁 仅在收缩期向外膨凸。

假性VA是ST段抬高型MI，左心室游离壁破裂 后由血栓、心外膜及粘连的心包堵塞室壁裂口而形 成，发生率为0. 1b，多见于下后壁，30b ~45b的假 性VA会发生破裂，药物治疗死亡率达48b，而手术 治疗的死亡率为23b [8，10]。真性与假性VA主要区别 是左心室游离壁是否破裂。LVA存在狭义和广义两 个概念，狭义VA又称经典VA，是指瘢痕组织形成的 明显突出有颈部、薄壁的囊袋状瘤;广义VA是指除外 狭义VA无收缩功能、运动明显减弱或反常运动的薄 壁区域[11]。VA的自然预后差，内科药物治疗效果不 佳，未经治疗的患者10年生存率为18b，左心室重塑 导致的心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常及血栓 事件是影响患者预后的关键因素，但是近年来随着心 肌血管重建术的开展，VA的发生率有所下降[10]。2 VA的诊断

体检可发现心浊音界扩大，心脏搏动范围较广泛 或心尖抬举样搏动，可有收缩期杂音。心电图上除了 有MI的异常Q波外，约2/3的患者同时伴有持续性

ST段弓背向上抬高。满足下列心电图表现越多，对 VA的诊断越准确：（1)至少有三个导联出现ST段抬

高；（2) ST段抬高！0.1 .V持续1个月或！0.2 .V 持续15 d;(3) ST段抬高的导联伴有病理性Q波;（4) 运动负荷时ST段弓背抬高！0. 1 .V[12]。Klein等[13] 研究发现，如果V1 ~V4T波的振幅和除以V1 ~V4

QBS波振幅和> 0. 22，或V1 ' V4任一导联T波振幅

除以QBS波振幅！0. 36,这时急性的ST段抬高多考 虑为MI。VA患者发生MI前心绞痛的比例低于非

VA患者。X射线透视和X射线照片、超声心动图、放

射性核素心脏血池显像、磁共振成像以及左心室选择 性造影可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。

超声心动图用于诊断不同类型的VA简单方便、无创

心血管病学进展2018年7月第39卷第4期 Affe 2018 $ @5 39，B) 4• 657 •

伤，可鉴别诊断肥厚性心肌病，心尖部VA及ST段抬 高性MI合并假性VA等，心室造影较超声心动图对

LVA的诊断有更高的准确性[8]。心脏CT或磁共振可

入心室隔离装置的方法，减少左心室舒张和收缩末期 容积，减少收缩期室内分流，使患者的左心室射血量 增加，临床症状和心功能得到改善[14]。多项对PVR 的报道和研究[2123]显示PVR不仅可以改善患者近期 的心功能和临床症状，而且可以长期使VA患者的心 功能得到改善，逆转心室重塑，提高生活质量及生存 率[24]。对VA合并心力衰竭患者，PVR相比于传统的 内科治疗和外科心室减容术有更好的临床效果，且创 伤较传统外科手术大大减少，对心功能较差或是不愿 以准确地识别左心室心尖部解剖结构和左心室形 态[14]。通常依据明确的AMI病史、常规心脏彩超、CT 和左室造影，如发现室壁运动低下，局部室壁运动消

失或反向运动即可诊断VA[11]。对于真性VA与假性

VA的鉴别，术中对组织的评估仍然是金标准[10]。

3 VA的治疗

既往以经典外科治疗为主，现基于拉普帕斯定律 治疗策略有所改变，通过降低心室壁的张力延缓甚至 逆转心室扩张、心室重塑的过程，减少心力衰竭、恶性 心律失常的发生，改善患者的预后[15]。1955年，

Bailey完成首例闭式VA切除术[16]。1958年，Cooley

采用“标准线性缝合术”又称“三明治缝合术”完成了 首例体外循环下LVA的切除，该缝合术至今仍在临床 应用[15]。1984年Doi•采用心内补片技术联合冠状动 脉搭桥手术（CABG)，并对左心室的形状进行重建治 疗LVA[17]。1985年，Jatene等首先提出了 VA切除后 几何重建的概念[16]。1995年胡盛寿等采用单纯内荷 包环缩术（非补片）加标准线性缝合技术，同期行 CABi改善心肌血供，对合并二尖瓣中度以上反流予 以成形或换瓣治疗LVA[1]。

针对经典的VA，切除矛盾运动的室壁，减少左心 室容积，尽可能恢复左心室形态，是治疗LVA的有效 措施[1]。多个大组研究[18]，对室壁运动严重减低甚 至不运动的广义VA，行左心室重建术的临床效果进 行回顾性分析，结果显示:左心室重建术后可使心脏 射血分数提高10% ~ 20%，收缩末期容积指数和舒张 末期容积指数减少40b，可以改善患者预后，然而部 分学者认为该类患者只需行单纯的再血管化治疗，行 左心室重建术并不能进一步改善患者预后。为了评 估左心室重建术对于左心室壁无运动或运动不良 LVA的临床效果，美国国家心肺血液研究所资助了

STICH试验[19]，该试验是一个国际多中心随机临床试

验，最终结果提示左心室重建术不能使患者获益;但

STICH的结果遭到学术界的质疑，Mich!•等[20]提出 STICH试验存在许多不足之处，使其结果无法得到普

遍认可。目前左心室重建术对于左心室壁无运动或 运动不良LVA的临床效果如何，尚缺乏足够的证据。

经皮心室重建术(percutaneous ventricular

restoration，PVR )是近年来国外发展迅速的新技术，已

经获得欧洲安全认证标志，第一例于2005年施行，该 技术是对LVA合并心力衰竭患者，采用经皮股动脉植

意行外科手术的的VA患者或许是一个更好的选择。

既往的LVA心室重建术是通过减少左心室容积， 减小左心室半径来降低室壁应力，延缓甚至逆转左心 室重塑、心力衰竭，而2009年AlgiSyl-LVR技术的出 现，为LVA的治疗提供了新的观念。Algisyl-LVR是 通过向心脏注入海藻凝胶混合液，增加左心室厚度， 使室壁应力下降，进而延缓心力衰竭的进程。 AUGMENT-HF Trial[25]是一项评价海藻凝胶酸盐左心 室重建术有效性与安全性的国际多中心前瞻性随机 对照试验，结果显示AlgiSyl-LVR技术安全性令人满 意，且可以改善LVA晚期心力衰竭患者的运动耐量和 临床症状。

LVA患者有或无左心室附壁血栓，抗凝治疗能否 获益尚无明确的证据，依据间接证据认为，LVA患者 进行抗凝治疗能降低左心室附壁血栓发生率[9]。先 前的研究表明左心室附壁血栓，有较高的血栓栓塞事 件发生率（03 5. 45，95% 6 3. 02 ' 9. 83 ) [9]。Lee 等[9]研究显示，MI后LVA患者口服华法林抗凝治疗 并不能有效降低心脑血管事件。关于服用华法林及 其他新型抗凝药物能否降低MI后LVA患者心脑血管 事件尚需更多研究进一步验证。

Hartmann等[26]对Doi•的心内补片左心室重建术 进行了改良。Dor的心内补片技术使患者的心室容积 减少明显，对体表面积小的患者每搏量影响较大，为 了克服这个缺点，采用半球形聚酯纤维补片来替代传 统补片，使每搏量明显增加，同时显著改善了患者的 心功能[26]。

随着医学的发展变化，VA的治疗措施也在不断 更新。外科治疗的方法呈现多样化，如心脏移植、左 心室重建、心肌细胞再生、外部支持和再同步化治疗 等[27]。新的治疗措施相比于经典的外科手术降低了 对患者的创伤，为身体基础情况较差的患者提供了更 加安全的治疗手段，但新的治疗方法尚需要更多的临 床证据，验证其安全性和有效性。目前，VA经典的外 科术式仍是临床最常用的治疗措施，不同医院可根据

• 658 +心血管病学进展2018年7月第39卷第4期=办6$%,：. 2018，@) 39，B>. 4

自身条件，选择合适的治疗方式。

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