医疗机构制剂注册流程

北京市医疗机构制剂注册管理办法实施细则

（征求意见稿）

第一章 总则

第一条 为加强医疗机构制剂的管理，规范医疗机构制剂的申报与审批，根据《中华人民共和国药品管理法》（以下简称《药品管理法》）、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《医疗机构制剂注册管理办法（试行）》，制定本细则。

第二条 在北京地区申请医疗机构制剂的配制、调剂使用，以及进行相关的审批、检验和监督管理，适用本细则。

第三条 医疗机构制剂，是指医疗机构根据本单位临床需要经批准而配制、自用的固定处方制剂。医疗机构配制的制剂，应当是市场上没有供应的品种。

第四条 北京市食品药品监督管理局（以下简称市食品药品监管局）负责北京地区的医疗机构制剂的审批和监督管理工作。

北京市食品药品监督管理局各区县局、直属分局（以下简称各区县局、直属分局）负责本辖区内医疗机构制剂的日常监督管理工作，负责变更制剂的配制单位名称补充申请事项审批工作。

第五条 医疗机构制剂的申请人，应当是持有《医疗机构执业许可证》，有相应诊疗科目，并取得《医疗机构制剂许可证》的医疗机构。

未取得《医疗机构制剂许可证》或者《医疗机构制剂许可证》无

相应制剂剂型的“医院”类别的医疗机构可以申请医疗机构中药制剂，但是必须同时提出委托配制制剂的申请。接受委托配制的单位应当是本市取得《医疗机构制剂许可证》并通过《医疗机构制剂配制质量管理规范》检查的医疗机构或者取得《药品生产质量管理规范》认证证书的药品生产企业。委托配制的制剂剂型应当与受托方持有的《医疗机构制剂许可证》或者《药品生产质量管理规范》认证证书所载明的范围一致。

第六条 办理医疗机构制剂注册申请事务的人员应当是相应的专业技术人员，并且应当熟悉相关管理法律、法规和医疗机构制剂注册的技术要求。

第七条 医疗机构制剂只能在本医疗机构内凭执业医师或者执业助理医师的处方使用，并与《医疗机构执业许可证》所载明的诊疗科目范围一致。

第二章 申报与审批

第一节 基本要求

第 申请医疗机构制剂，申请人应直接向市食品药品监管局提出，并报送有关资料。

申请人应当对申报资料全部内容的真实性负责。

第九条 申请医疗机构制剂，一般应当进行相应的临床前研究和临床研究。

第十条 医疗机构制剂的研究应当按照市食品药品监管局发布的有关技术要求或参照国家食品药品监督管理总局颁布的技术指导

原则进行。申请人采用其他评价方法和技术进行试验的，应当提交证明其科学性的试验或文献资料。

第十一条 申请医疗机构制剂注册所报送的资料应当完整、规范，数据真实、可靠准确；引用文献资料应当注明著作名称、刊物名称及卷、期、页等；未公开发表的文献资料应当提供资料所有者许可使用的证明文件。外文资料应当提供中文译本。

第十二条 申请制剂所用的化学原料药、中药材、中药饮片、中药提取物应符合药品监督管理部门颁布的药品标准，实施批准文号管理的应具有批准文号。

第十三条 申请人应当对其申请注册的制剂或者使用的处方、工艺、用途等提供申请人或者他人在中国的专利及其权属状态说明；他人在中国存在专利的，申请人应当提交对他人的专利不构成侵权的声明。

第十四条 医疗机构制剂批准后发生专利权纠纷的，当事人可以自行协商解决，或者依照有关法律、法规的规定，通过管理专利工作的部门或者人民解决。

专利权人可以依据管理专利工作的部门的最终裁决或者人民认定构成侵权的生效判决，向市食品药品监管局申请注销侵权人的医疗机构制剂批准文号。市食品药品监管局据此注销侵权人的医疗机构制剂批准证明文件。

第十五条 医疗机构制剂的名称，应当按照国家食品药品监督管理总局颁布的药品命名原则命名，不得使用商品名称。

第十六条 医疗机构配制制剂使用的辅料和直接接触制剂的包装材料、容器等，应当符合国家食品药品监督管理总局有关辅料、直接接触药品的包装材料和容器的管理规定。

第十七条 医疗机构制剂的说明书由市食品药品监管局根据申请人申报的资料，在批准制剂申请时一并予以核准。

医疗机构制剂的说明书和标签应当按照本细则中有关要求印制，其文字不得超出规定的内容，并需标注“本制剂仅限本医疗机构使用”字样。

第十 有下列情形之一的，不得作为医疗机构制剂申报： (一)市场上已有供应的品种；

(二)含有未经国家食品药品监督管理总局批准的活性成份的品种；

(三)除变态反应原外的生物制品； (四)中药注射剂；

(五)中药、和化学药组成的复方制剂；

(六)品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品；

(七)其他不符合国家有关规定的制剂。

第二节 临床前研究

第十九条 制剂的临床前研究，一般包括处方筛选、配制工艺、质量指标标准、稳定性、药理、毒理学研究等。

第二十条 申请人可以委托其他机构进行制剂临床前的研究，包括制剂单项试验、检测、样品的试制等。申请人应当与被委托方签订

合同，并对申报资料中研究数据的真实性负责。

被委托机构必须具有与试验研究项目相适应的人员、场地、设备、仪器和管理制度；所用试验动物、试剂和原材料应当符合国家有关规定和要求，并应当保证所有试验数据和资料的真实性。

第二十一条 市食品药品监管局根据需要对研究情况进行核查时，可以要求申请人或者承担试验的研究机构按照其申报资料的项目、方法和数据进行重复试验，并组织对试验过程进行现场核查；也可以委托药品检验所或者其他药物研究机构进行重复试验。

第三节 临床研究

第二十二条 医疗机构制剂的临床研究，应当在获得《医疗机构制剂临床研究批件》后，取得伦理委员会的同意以及受试者知情同意书，按照《药物临床试验质量管理规范》的要求实施。

第二十三条 开展医疗机构制剂的临床研究，应当具有与该临床研究相适应的设备设施，研究者应熟悉《药物临床试验质量管理规范》的有关要求并具有相应的临床试验技能、专业技术水平和执业资格，医疗机构应制定相应的管理文件并指定固定的人员对临床研究的实施进行监查。

对经考核不具备临床试验条件的医疗机构，可以在本市经国家食品药品监督管理总局认定的具有药物临床试验资格的医疗机构进行。 第二十四条 临床研究用的制剂，应当在《医疗机构制剂临床研究批件》中批准的医疗机构制剂室或药品生产企业配制，配制过程应按照《医疗机构制剂配制质量管理规范》或者《药品生产质量管理规

范》的要求配制。

市食品药品监管局和所属区县局、直属分局可以根据审查需要进行现场核查。

第二十五条 申请人可以按照市食品药品监管局审定的制剂标准自行检验临床试验用制剂，也可以委托其他具有制剂检验条件的机构进行检验。临床试验用制剂经检验合格后方可用于临床试验。 申请人对临床试验用制剂的质量负责。

第二十六条 医疗机构制剂的临床研究，应按照临床研究方案进行，受试例数不得少于60例。特殊情况要求减少临床试验病例数或者免做临床试验的，必须经市食品药品监管局审查批准。

研究方案经伦理委员会审查通过后，申请人应将伦理委员会批准文件报市食品药品监管局；经伦理委员会审查或临床试验过程中需要对研究方案进行修改的，申请人应及时将修改后的研究方案及伦理委员会复审的批准文件报市食品药品监管局，并说明修改的内容及理由。

第二十七条 申请人应当向受试者免费提供临床试验用制剂和对照用药品，临床试验所需要的费用由申请人承担。

第二十 临床试验被批准后一般应当在3年内完成。逾期未完成的，原批准证明文件自行废止；仍需进行临床试验的，申请人应当在《医疗机构制剂临床研究批件》有效期届满前3个月重新申请。

第二十九条 参加临床试验的人员应当熟悉供临床试验用制剂的性质、作用、疗效和安全性；了解研究者的责任和义务；获得由受

试者或者其法定代理人自愿签署的知情同意书；真实、准确、完整、及时地做好临床试验记录。

第三十条 申请人或受托的临床研究机构有义务采取必要的措施，保障受试者的安全。

申请人或受托的临床研究机构应当密切注意临床试验用制剂不良事件的发生，及时对受试者采取适当的处理措施，并记录在案。 临床试验过程中发生严重不良事件的，申请人或受托的临床研究机构应当在24小时内报告市食品药品监管局，并及时向伦理委员会报告。

第三十一条 对已批准的临床试验，市食品药品监管局和各区县局、直属分局应当进行监督检查，必要时可以指定药品检验所对临床试验用的制剂进行抽查检验。

第三十二条 临床试验期间发生下列情形之一的，市食品药品监管局可以责令申请人修改临床试验方案、暂停或者终止临床试验： (一)伦理委员会未履行职责的； (二)不能有效保证受试者安全的； (三)未按照规定时限报告严重不良事件的； (四)已有证据证明临床试验用制剂无效的； (五)临床试验用制剂出现质量问题的； (六)临床试验中弄虚作假的；

(七)临床试验中出现大范围、非预期的不良反应或者严重不良事件的；

(八)存在违反《药物临床试验质量管理规范》的其他情形的。

第三十三条 临床试验用制剂的使用由申请人负责。申请人必须保证所有临床试验用制剂仅用于该临床试验的受试者，其用法与用量应当符合临床试验方案。适应症或功能主治、用法用量应当与临床试验方案中载明的一致。申请人不得把试验用制剂转用于任何非临床试验参加者，不得扩大临床适应症或功能主治和适用人群。

临床试验用制剂不得销售。

第四节 制剂的审批

第三十四条 制剂的审批一般包括批准临床研究和批准配制两个阶段。

第三十五条 申请人申请医疗机构制剂临床研究或配制时，应当填写《医疗机构制剂注册申请表》、《医疗机构制剂临床前研究情况报告表》或《医疗机构制剂临床研究情况报告表》，直接向市食品药品监管局提出申请，并报送有关资料。

第三十六条 市食品药品监管局受理部门收到申报资料后即对申报资料进行形式审查，符合要求的予以受理，；不符合要求的，应当在5日内书面通知申请人并说明理由，逾期未通知的自收到材料之日起即为受理。

第三十七条 市药品监督局主管处室应当在受理后3日内通知市药品审评中心进行技术审评。北京市药品审评中心（以下简称市药审中心）收到申报资料后，应在30日内组织药学、医学和其他学科技术人员对申报资料进行技术审评，对研究的原始记录进行审查，必要时可以要求申请人补充资料、提供制剂实样，并将审查结果和审评意见报送市药品监督局。出具技术审评意见。申请人应当在4个月内按照要求一次性完成补充资料，超过补正时限市食品药品监管局可不予批准。

第三十 申请人对补充资料通知内容有异议的，可在规定的时限内向市药审中心提出意见。仍有异议的，可直接向市食品药品监管局提出书面意见，说明理由并提供技术资料和科学依据，由市食品药品监管局在审查后作出决定。

第三十九条 市药品监督局主管处室市药审中心应当在收到审评意见后出具技术审评意见后10内组织现场考察，抽取检验用样品，并通知北京市药品检验所（以下简称市药检所）进行样品检验和质量标准技术复核。

申请临床研究应抽取样品1批，申请配制应抽取样品3批。抽取样品的数量应为检验用量的3倍。

申请人应当提供注册检验所需要的有关资料、报送样品或者配合抽取检验用样品，必要时提供检验用标准物质。

第四十条 药品检验所接到检验通知后应当在40日内完成样品检验和质量标准技术复核，出具检验报告书、复核后的质量标准及标准复核意见，报送市药品监督局并抄送申请人。制剂质量标准技术复核和样品检验，出具标准复核意见和复核后的质量标准、说明书及检验报告书，移送市药审中心并抄送申请人。

第四十一条 申请人收到复核意见后，对于药品检验所市药检所认为申报的制剂标准无法控制质量的，可以向市食品药品监管局提出将该申请撤回，并重新修订。申请人未提出撤回申请，市食品药品监管局经审核认为标准确实无法控制质量的，应当对该申请不予以许可。

药品检验所在出具复核意见之前，必要时应当以书面形式告知申请人。申请人有异议的，应当在10日内将申诉意见报该药品检验所。药品检验所如不同意申请人的申诉意见，应当将复核意见及申请人的申诉意见一并报送市食品药品监管局。

第四十二条 市食品药品监管局应当在上述工作完成后接收到上述资料后7日内做出是否准予许可的决定。符合规定的，应当自做出行政许可之日起10日内向申请人核发《医疗机构制剂临床研究批件》或《医疗机构制剂注册批件》，同时报国家食品药品监督管理总局备案；不符合规定的，核发《医疗机构制剂审批意见通知件》并说明理由，同时告知申请人享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第四十三条 对未取得《医疗机构制剂许可证》或者《医疗机构制剂许可证》无相应制剂剂型的“医院”类别的医疗机构申请的中药制剂，市食品药品监管局在核发的《医疗机构制剂注册批件》中同时批准受委托配制的医疗机构制剂室或药品生产企业，委托配制的批复有效期1年，有效期满或提前变更受委托单位应另行申请。 第四十四条 自行撤回或者被退审的医疗机构制剂申请，申请人对有关试验或资料进行补充完善后可以重新按原申请程序申报。

第四十五条 制剂说明书由申请人提出，市食品药品监管局根据申请人申报的资料对说明书予以核准。

申请人应当跟踪制剂临床应用后的安全性、有效性情况，必要时应当及时提出修改说明书的申请。

第四十六条 申请制剂配制的样品，经市药品检验所检验合格并取得制剂批准文号后，可以在制剂有效期内应用于临床。 第四十七条 医疗机构制剂批准文号的格式为： 京药制字H(Z、S)+4位年号+4位流水号。

京-北京市简称，H-化学制剂，Z-中药制剂，S-生物制剂。

第三章 调剂使用

第四十 医疗机构制剂一般不得调剂使用。发生灾情、疫情、突发事件或者临床急需而市场没有供应时，需要调剂使用的，属本市辖区内医疗机构制剂调剂的，必须经市食品药品监管局批准；属国家食品药品监督管理总局规定的特殊制剂以及省、自治区、直辖市之间医疗机构制剂调剂的，必须经国家食品药品监督管理总局批准。

第四十九条 本市辖区内申请医疗机构制剂调剂使用的，应当由使用单位向市食品药品监管局提出申请，说明使用理由、期限、数量和范围，并报送有关资料。

省、自治区、直辖市之间医疗机构制剂的调剂使用以及国家食品药品监督管理总局规定的特殊制剂的调剂使用，应当由取得制剂批准文号的医疗机构向所在地省、自治区、直辖市食品药品监督管理部门提出申请，说明使用理由、期限、数量和范围，经所在地省、自治区、

直辖市食品药品监督管理部门审查同意后，由使用单位将审查意见和相关资料一并报送使用单位所在地省、自治区、直辖市食品药品监督管理部门审核同意后，报国家食品药品监督管理总局审批。

第五十条 取得制剂批准文号的医疗机构应当对调剂使用的医疗机构制剂的质量负责。接受调剂的医疗机构应当严格按照制剂的说明书使用制剂，并对超范围使用或者使用不当造成的不良后果承担责任。

第五十一条 医疗机构制剂的调剂使用，不得超出规定的期限、数量和范围。

第四章 制剂的补充申请和审批

第五十二条 变更制剂批准证明文件及其所附质量标准、说明书所载事项的，应当提出补充申请。

第五十三条 申请补充申请，申请人应当填写《医疗机构制剂补充申请表》，并根据申请的不同事项填写《医疗机构制剂临床前研究情况报告表》或《医疗机构制剂临床研究情况报告表》，向市药品监督管理部门报送有关资料。市药品监督管理受理部门对申报资料进行形式审查，符合要求的予以受理；不符合要求的，应当在5 日内书面通知申请人并说明理由，逾期未通知的自收到材料之日起即为受理。

第五十四条 需进行技术审评的补充申请，市食品药品监管局主管处室应当在受理后3日内通知市药审中心进行技术审评和原始记录的审查，市药审中心应在30日内完成该制剂的技术审评和原始记

录的审查，并将审查结果和审评意见报送市药品监督局。并出具技术审评意见。

第五十五条 需进行样品检验和质量标准技术复核的补充申请，市药品监督局主管处室市药审中心应在收到出具技术审评意见后10日内组织现场考察，抽取检验用样品，并通知市药品检验所进行样品检验和质量标准技术复核。

第五十六条 接到检验通知的药品检验所市药检所应当在40日内完成样品检验和质量标准技术复核，出具检验报告书、复核后的质量标准及标准复核意见，报送市药品监督局市药审中心并抄送申请人。

第五十七条 市食品药品监管局应当在上述工作完成后7日内做出是否准予许可的决定；不需进行技术审评、样品检验和质量标准技术复核的补充申请，由市食品药品监管局直接做出是否准予许可的决定。符合规定的，应当自做出行政许可之日起10日内向申请人核发《医疗机构制剂临床研究批件》或《医疗机构制剂补充申请批件》，同时报国家食品药品监督管理总局备案；不符合规定的，应当核发《医疗机构制剂审批意见通知件》并说明理由，同时告知申请人享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

需要换发制剂批准证明文件的，原制剂批准证明文件由市食品药品监管局予以注销；需要增发制剂批准证明文件的，原制剂批准证明文件继续有效。

第五十 补充申请批准证明文件的有效期与原批准证明文

件相同，有效期满应当一并按规定申请再注册。

第五章 再注册

第五十九条 制剂的再注册，是指对制剂批准证明文件有效期满后继续配制的制剂实施审批的过程。

第六十条 医疗机构制剂批准文号的有效期为3年。有效期届满需要继续配制的，申请人应当在有效期届满前3个月填写《医疗机构制剂再注册申请表》，按照原申请配制程序提出再注册申请，报送有关资料。

第六十一条 市药品监督管理部门对申报资料进行审查，认为符合要求的，予以受理，出具制剂再注册申请受理通知书；认为不符合要求的，不予受理，出具制剂再注册申请不予受理通知书，并说明理由。

第六十二条 市食品药品监管局应当在受理再注册申请后30日内作出是否批准再注册的决定。准予再注册的予以换发制剂批准文号，并报国家食品药品监督管理总局备案。

决定不予再注册的，核发《医疗机构制剂审批意见通知件》并说明理由，同时告知申请人享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第六十三条 有下列情形之一的，市食品药品监管局不予批准再注册，并注销制剂批准文号： (一)市场上已有供应的品种； (二)按照本办法应予撤销批准文号的；

(三)未在规定时间内提出再注册申请的； (四)其他不符合规定的。

第六十四条 已被注销批准文号的医疗机构制剂，不得配制和使用；已经配制的，由市食品药品监管局或所属区县局、直属分局监督销毁或者处理。

第六章 监督管理

第六十五条 配制和使用制剂的医疗机构应当注意观察制剂不良反应，并按照国家食品药品监督管理总局的有关规定报告和处理。 第六十六条 市食品药品监管局对质量不稳定、疗效不确切、不良反应大或者其他原因危害人体健康的医疗机构制剂，应当责令医疗机构停止配制，并撤销其批准文号。

已被撤销批准文号的医疗机构制剂，不得配制和使用；已经配制的，由市食品药品监管局或所属区县局、直属分局监督销毁或者处理。 第六十七条 医疗机构制剂的抽查检验，按照国家食品药品监督管理总局药品抽查检验的有关规定执行。

第六十 医疗机构不再具有配制制剂的资格或者条件时，其取得的相应制剂批准文号自行废止，并由市食品药品监管局予以注销，但允许委托配制的中药制剂批准文号除外。

第六十九条 未经批准，医疗机构擅自使用其他医疗机构配制的制剂的，依照《药品管理法》第八十条的规定给予处罚。

第七十条 医疗机构配制制剂，违反《药品管理法》第四十、第四十九条规定的，分别依照《药品管理法》第七十四条、第七十五

条的规定给予处罚。

未按市食品药品监管局批准的标准配制制剂的，属于《药品管理法》第四十九条第三款第六项其他不符合药品标准规定的情形，依照《药品管理法》第七十五条的规定给予处罚。

第七十一条 提供虚假的证明文件、申报资料、样品或者采取其他欺骗手段申请批准证明文件的，市食品药品监管局对该申请不予受理，已受理的予以退审，并对申请人给予警告，一年内不受理其申请；已取得批准证明文件的，撤销其批准证明文件，5年内不受理其申请，并处10000元以上30000元以下罚款。

第七十二条 医疗机构配制的制剂不得在市场上销售或者变相销售，不得发布医疗机构制剂广告。

医疗机构将其配制的制剂在市场上销售或者变相销售的，依照《药品管理法》第八十四条的规定给予处罚。

第七章 附则

第七十三条 本细则规定的时限以工作日计算，不含法定节假日。

第七十四条 本细则中“固定处方制剂”，是指制剂处方固定不变，配制工艺成熟，并且可在临床上长期使用于某一病症的制剂。 第七十五条 本细则自 年 月 日起施行。

附件：1.医疗机构制剂注册申报资料项目及要求 2.医疗机构制剂调剂使用申报资料项目

3.医疗机构制剂补充申请申报资料项目及要求 4.医疗机构制剂再注册申报资料项目 5.医疗机构制剂说明书和标签的要求

6.医疗机构制剂有关的申请表格和资料（袋）封面

附件1：医疗机构制剂注册申报资料项目及要求

一、申报资料项目 1.制剂名称及命名依据。

2.立题目的以及该品种的市场供应情况或与已有国家标准的同类品种的比较。 3.证明性文件。

4.拟使用的说明书及起草说明。

5.处方组成、来源、理论依据以及使用背景情况。 6.配制工艺的研究资料及文献资料。 7.质量研究的试验资料及文献资料。 8.制剂的质量标准草案及起草说明。 9.制剂的稳定性试验资料。 10.样品的自检报告书。 11.辅料的来源及质量标准。

12.直接接触制剂的包装材料和容器的选择依据及质量标准。 13.主要药效学试验资料及文献资料。 14.急性毒性试验资料及文献资料。 15.长期毒性试验资料及文献资料。 16.特殊安全性试验资料及文献资料。 17.临床研究方案。 18.临床研究总结。 二、说明

1.资料项目1包括： （1）中文名； （2）汉语拼音名； （3）命名依据。

命名依据应符合国家食品药品监督管理局颁布的药品命名原则。 2.资料项目2中药制剂应当与国家药品标准收载的功能主治相类似品种进行比较，内容包括：处方组成、理法特色和功能主治；化学制剂应与使用相同原料药的国家药品标准收载的品种进行比较。 3.资料项目3证明性文件包括：

（1）《医疗机构执业许可证》复印件、《医疗机构制剂许可证》复印件；

（2）医疗机构制剂或者使用的处方、工艺等的专利情况及其权属状态说明，以及对他人的专利不构成侵权的保证书；

（3）提供化学原料药的合法来源证明文件，包括：原料药的批准证明性文件、销售、检验报告书、药品标准等资料复印件； （4）直接接触制剂的包装材料和容器的注册证书复印件； （5）《医疗机构制剂临床研究批件》复印件（申请配制时提供）。 （6）未取得《医疗机构制剂许可证》或《医疗机构制剂许可证》无相应制剂剂型的“医院”类别的医疗机构申请医疗机构中药制剂，还应当提供以下资料：双方签订的委托配制合同、受托配制单位《医疗机构制剂许可证》、《医疗机构制剂配制质量管理规范》达标文件或《药品生产许可证》、《药品生产质量管理规范》认证证书复印件。

（7）其它委托进行试验的还应提供与受托单位签定的合同以及受托单位必要的资质证明。

4.中药制剂的功能主治的表述必须使用规范的中医术语、中医病名。适应症或功能主治的表述必须使用规范的医学术语和病名。 5.资料项目10样品的自检报告书，是指由医疗机构或被委托单位对制剂进行检验并出具的检验报告书。

6.资料项目16应根据药物给药途径、用药人群及制剂特点提供相应的制剂特殊安全性试验资料。如注射剂应提供过敏性、溶血性和局部刺激性试验资料；具有依赖性倾向的制剂，应提供药物依赖性试验资料；用于育龄人群的制剂，应根据其适应证或功能主治和作用特点等因素提供相应的生殖毒性试验资料；在长期毒性试验中发现有细胞毒作用或者对某些脏器组织生长有异常促进作用的以及致突变试验结果为阳性的必须提供致癌试验资料及文献资料。

7.根据中医药理论组方，利用传统工艺配制（即制剂配制过程没有使原组方中治疗疾病的物质基础发生变化的），且该处方在本医疗机构具有5年以上（含5年）使用历史的中药制剂，可免报资料项13－18.

但是，如果有下列情况之一者需报送资料项目14、15、16： （1）处方组成含有法定标准中标识有毒性及现代毒理学证明有毒性的药材；

（2）处方组成含有十八反、十九畏配伍禁忌； （3）处方中的药味用量超过法定药品标准规定的。

8.根据中医药理论组方，利用传统工艺配制的中药制剂，可免报资料项13.

9.申请本医疗机构已有品种的改剂型品种，如果配制工艺无质的改变且给药途径相同，可以免报资料项目13－18（缓释、控释和注射剂除外），但应说明新剂型的优点，功能主治或适应证原则上应与原制剂相同。

10.申请配制的化学制剂属已有同品种获得制剂批准文号的，可以免报资料项目13－18.

11.改变制剂的给药途径按新制剂申报。

12.由于制剂品种的多样性和复杂性，在申报时，应当结合具体品种的特点进行必要的相应研究；如果减免试验，应当充分说明理由。 13.申请临床研究申报资料项目为1-17项；申请配制申报资料项目为1-12、17、1，与申请临床研究时有变更和补充资料的，应详细说明理由和依据。

14.申报资料须打印，A4纸张，各项资料单独装订，一式一份。

附件2：医疗机构制剂调剂使用申报资料项目

1．制剂调出和调入双方的《医疗机构执业许可证》复印件、调出方《医疗机构制剂许可证》复印件。经批准委托配制的医疗机构中药制剂应当提供制剂配制单位的《医疗机构制剂许可证》或《药品生产质量管理规范》认证证书复印件；

2．拟调出制剂的《医疗机构制剂注册批件》复印件； 3．调剂双方签署的合同；

4．拟调出制剂的理由、期限、数量和范围； 5．拟调出制剂的质量标准、说明书和标签； 6．调出方出具的拟调出制剂样品的自检报告；

7．调剂双方分属不同省份的，由调入方省级药品监督管理部门负责审核上报，同时须附调出方省级药品监督管理部门意见。

附件3：医疗机构制剂补充申请申报资料项目及要求

一、申请事项

1、变更制剂的配制单位名称。

2、增加中药制剂的功能主治或者化学制剂的适应证症。 3、变更制剂的使用剂量。变更制剂的用法用量或者变更适用人群范围但不改变给药途径。 4、变更/增加制剂规格。 5、变更制剂处方中的辅料。 6、变更影响制剂质量的配制工艺。 7、修改制剂的质量标准。

8、替代或减去国家药品标准制剂处方中的毒性药材或处于濒危状态的药材。

9、补充完善制剂说明书安全性内容。 10、改变制剂的有效期。

11、改变制剂的用法，但不改变制剂的给药途径。变更直接接触制剂的包装材料或者容器。

12、其它

二、申报资料项目及其说明

1．批准证明文件：

指换发批准文号文件或批件复印件，必要时根据申请事项的不同提供原批准证明文件及其附件。

2．证明性文件：

（1）《医疗机构执业许可证》复印件、《医疗机构制剂许可证》复印件；

（2）对于不同申请事项，应当按照“申报资料项目表”要求分别提供有关证明文件；

未取得《医疗机构制剂许可证》或《医疗机构制剂许可证》无相应制剂剂型的“医院”类别的医疗机构申请中药制剂的补充申请需进行样品试制的，还应当提供以下资料：委托配制中药制剂双方签订的委托配制合同、受托配制单位《医疗机构制剂许可证》、《医疗机构制剂配制质量管理规范》达标文件或《药品生产许可证》、《药品生产质量管理规范》认证证书复印件。

3．修订的制剂说明书样稿，并附详细修订说明。 4．药学研究资料：

根据申请项目的不同要求，分别提供部分或全部药学研究试验资料和文献资料。

5．药效毒理研究资料：

根据对申请项目的不同要求，分别提供部分或全部药理毒理研究的试验资料和文献资料。 6．临床试验资料：

要求进行临床试验的，应当按照附件一中相应的申报资料项目要求，在临床试验前后分别提交所需项目资料。

7．申请事项4-8，11应当对1个批号药品进行药品注册检验。

三、申报资料项目表

申报资料项目 申报项目 1 1、变更制剂的配制单位名称 ＋ 2、增加中药制剂的功能主治或者化学制剂的适应症 3、变更制剂的用法用量或者变更适用人群范围但不改变给药途径。 4、变更制剂规格 5、变更制剂处方中的辅料 6、变更影响制剂质量的配制工艺 7、修改制剂的质量标准 8、替代或减去制剂处方中的毒性药材或处于濒危状态的药材 9、补充完善制剂说明书安全性内容 10、改变制剂的有效期 11、变更直接接触制剂的包装材料或者容器 ＋ 2 （1） （2） ＋ ＋ *1 － 3 + + 4 － － 5 － *2 6 － *2 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ － － － － － + + *14 *14 *14 － *4 *5 *6 *7 *3 － － *6 － *3 － － *6 － ＋ ＋ *8 + *9 *9 *9 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ － － － + + + － *12 － *10 *11 － － － *13 注：

＋：指必须报送的资料。 －：指不需要报送的资料。

*1．提供卫生行政管理部门同意更名的文件复印件，更名前与更名后的营业执照或事业单位法人证书、《医疗机构执业许可证》复印

件等。

*2．增加中药制剂的功能主治或者化学制剂的适应证，其药效毒理研究和临床试验应当按照下列进行：

（1）增加中药制剂新的功能主治、需延长用药周期或者增加剂量者，应当提供主要药效学试验资料及文献资料、急性毒性试验资料及文献资料、长期毒性试验资料及文献资料；用药周期和用药剂量均不变者，应当提供主要药效学试验资料及文献资料。经批准后应当进行临床试验，试验组病例数不少于60例。申请减免有关试验的情况同附件一中相应要求。

（2）增加化学制剂的适应证，如提供使用相同原料药且给药途径相同的国家药品标准收载的品种有该适应证的文献资料，可免报药效学试验资料及文献资料；经批准后应当进行临床试验，试验组病例数不少于60例。

*3．变更制剂的使用剂量，其药理毒理研究和临床试验应当按照下列要求进行：

（1）需增加使用剂量者，应当提供急性毒性试验资料及文献资料、长期毒性试验资料及文献资料、必要的特殊安全性试验资料及文献资料；需减少使用剂量者，应当提供主要药效学试验资料及文献资料。经批准后应当进行临床试验，试验组病例数不少于60对。

（2）中药制剂申请减免有关试验的情况同附件一中相应要求。 （3）变更化学制剂的使用剂量，如提供使用相同原料药且给药途径相同的国家药品标准收载的品种使用该剂量的文献资料，可免报

药效学试验资料及毒理试验资料。

（4）改变制剂的用法，但不改变制剂的给药途径，应进行60对随机对照临床试验。

*4．变更药品规格，应当符合以下要求：

（1）所申请的规格应当根据制剂用法用量合理确定，一般不得小于单次最小用量，或者大于单次最大用量。

（2）提供的药学资料应包括：质量研究的试验资料及文献资料、质量标准草案及起草说明、稳定性试验资料、1批样品的自检报告书。 *5．变更制剂处方的辅料提供的药学资料应包括：配制工艺的研究资料及文献资料、质量研究的试验资料及文献资料、质量标准草案及起草说明、稳定性试验资料、1批样品的自检报告书和辅料的来源及质量标准。

*6 变更制剂的配制工艺，如果其配制工艺的改变不导致药用物质基础的改变，仅需提供有关药学研究资料，包括：配制工艺的研究资料及文献资料、质量研究的试验资料及文献资料、质量标准草案及起草说明、稳定性试验资料、1批样品的自检报告书。

中药制剂配制工艺的改变如已改变药用物质基础的，应当提供药学、药效毒理等方面的对比试验研究资料，并应当根据药品的特点进行临床试验，病例数一般不少于60对。

*7．修改制剂的质量标准仅需提供有关药学研究资料，包括：质量研究的试验资料及文献资料、质量标准草案及起草说明、1批样品的自检报告书。

*8．有关毒性药材、处于濒危状态药材的证明文件，或者有关部门要求进行替代、减去的文件、证明。

*9．替代或减去国家药品标准处方中的毒性药材或处于濒危状态的药材，包括国家规定进行统一替代或减去药材的情形和申请人自行要求进行替代或减去药材的申请。

（1）国家规定进行统一替代或减去药材的，申请人仅需提供有关药学研究资料，包括：配制工艺的研究资料及文献资料、质量研究的试验资料及文献资料、质量标准草案及起草说明、1批样品的自检报告书。

（2）申请人自行要求进行替代药材的，如果申请使用已获批准的中药材代用品替代中药制剂中相应药材，仅需提供有关药学研究资料，包括：配制工艺的研究资料及文献资料、质量研究的试验资料及文献资料、质量标准草案及起草说明、1批样品的自检报告书。

（3）申请人自行要求进行替代药材的，如果被替代的药材在处方中处于辅助地位的，仅需提供有关药学研究资料，包括：配制工艺的研究资料及文献资料、质量研究的试验资料及文献资料、质量标准草案及起草说明、1批样品的自检报告书。

其替代药材若为毒性药材，则还应当提供考察药品安全性的资料，包括毒理对比试验资料，并进行临床试验。

如果被替代的药材在处方中处于主要地位的，除提供上述药学研究资料外，还应当进行相关制剂的临床等效性研究，必要时应当进行药效、毒理的对比试验。其替代药材若为毒性药材，则应当进行药效、

毒理的对比试验。

（3）申请减去毒性药材的，应当提供配制工艺的研究资料及文献资料、质量研究的试验资料及文献资料、质量标准草案及起草说明、1批样品的自检报告书等药学研究资料、药效学试验资料，并进行临床试验。

（4）药学、药效、毒理及临床试验的要求如下：

药学方面：①生产工艺：药材替代或减去后制剂的生产工艺应当与原工艺基本保持一致。②质量标准：应当针对替代药材建立专属性鉴别，不能建立专属性鉴别的，应提供研究资料。

药效、毒理学方面：药材替代后，应当与原制剂针对主要病症进行主要药效学和急性毒性的比较研究。减去毒性药材后，应当与原制剂针对主要病症进行主要药效学的比较研究。

临床试验方面：应当针对主要病证，进行60对随机对照试验，以评价二者的等效性。

*10．可提供毒理研究的试验资料或者文献资料。

*11．可提供文献资料或临床使用中发现的有关不良反应等。

*12．仅提供药品稳定性研究的试验资料。

*13．提供连续3个批号的样品检验报告书、药物稳定性研究的试验资料、直接接触药品的包装材料和容器的选择依据及质量标准。

*14 如有修改的应当提供。

附件4：医疗机构制剂再注册申报资料项目

1．证明性文件：

（1）制剂批准证明文件及北京市食品药品监督管理局批准变更的文件；

（2）《医疗机构执业许可证》复印件。

（3）《医疗机构制剂许可证》复印件。经批准委托配制的医疗机构中药制剂应当提供制剂配制单位的《医疗机构制剂许可证》或《药品生产质量管理规范》认证证书复印件；

2．3年内生产、抽验情况总结，对产品不合格情况应当作出说明。

3．3年内制剂临床使用情况及不良反应情况总结;

4．提供制剂处方、生产工艺、质量标准；凡制剂处方、生产工艺、质量标准与上次注册内容有改变的，应当注明具体改变内容，并提供批准证明文件。

5．有下列情形的，应当提供相应资料或者说明：

药品批准证明文件或者再注册批准文件中要求继续完成工作的，应当提 供工作完成后的总结报告，并附相应资料； 6．制剂所用原料药的来源。

改变原料药来源的，应当提供批准证明文件。

附件5：医疗机构制剂说明书和标签的要求

1．医疗机构制剂说明书是指导安全、合理使用制剂的重要资料，应当包含安全性、有效性的重要科学数据、结论和信息。

2．医疗机构制剂标签是指制剂包装上印有或者贴有的内容，分为内标签和外标签。内标签指直接接触制剂的包装的标签，外标签指内标签以外的其他包装的标签。

3．医疗机构制剂供临床使用的最小包装必须附有说明书或者该包装的标签上必须包括说明书的全部内容。

制剂包装必须按照规定印有或者贴有标签，不得夹带其他任何介绍或者宣传产品、单位的文字、音像及其他资料。

4．说明书的内容由市药品监督管理局在审批制剂时一并予以核准。

内包装标签与外包装标签的内容除说明书中不包含的项目外不得超出市药品监督管理局核准的说明书所限定的内容；文字表达应与说明书保持一致。

说明书和标签中均需在显著位置标注“本制剂仅限本医疗机构使用”字样。

5．医疗机构制剂说明书和标签上不得印有图案及商标，不得印有各种宣传性的文字和标识，如“XX认证”、“监制”、“荣誉出品”、“获奖产品”、“医保报销”、“现代科技”、“名贵药材”等。 6．医疗机构制剂说明书和标签应当使用国家语言文字工作委员会公布的规范化汉字，增加其他文字对照的，应当以汉字表述为准。

7．医疗机构制剂说明书和标签字迹应清晰易辨，不得有印字脱落或粘贴不牢等现象，并不得用粘贴、剪切的方式进行修改或补充。 8．制剂的说明书应当包括以下项目：制剂名称（品名、汉语拼音）、成分、性状、适应证或者功能主治、规格、用法用量、不良反应、禁忌、注意事项、贮藏、有效期、批准文号、配制单位（单位名称、地址、联系电话）等内容。其中不良反应、禁忌、注意事项如无明确内容，可暂不保留。

9．内标签应当包含制剂名称（品名）、适应证或者功能主治、规格、用法用量、生产日期、产品批号、有效期、生产企业等内容。包装尺寸过小无法全部标明上述内容的，至少应当标注制剂的品名、规格、产品批号等内容，中药大蜜丸蜡壳至少应当标注制剂的品名或其缩写。如果供临床使用的最小包装只有内包装，内标签还应当增加包装规格和有效期项目。

10．外标签应当注明制剂名称、成分、性状、适应证或者功能主治、规格、用法用量、不良反应、禁忌、注意事项、贮藏、生产日期、产品批号、有效期、批准文号、配制单位等内容。成分、性状、适应证或者功能主治、用法用量、不良反应、禁忌、注意事项不能全部注明的，应当注明“详见说明书”字样。

11．经批准进行委托配制的医疗机构制剂，其说明书和标签上还应增加委托配制单位（单位名称、地址）的项目。

12．化学制剂说明书的成分项应列出全部活性成分，中药制剂说明书的成分项应列出全部药味。

13．说明书的有效期可以以“有效期X年”或“有效期X月”表示。

标签中的有效期应当按照年、月、日的顺序标注，年份用四位数字表示，月、日用两位数表示。其具体标注格式为“有效期至XXXX年XX月”或者“有效期至XXXX年XX月XX日”；也可以用数字和其他符号表示为“有效期至XXXX.XX.”或者“有效期至XXXX/XX/XX”等。有效期若标注到日，应当为起算日期对应年月日的前一天，若标注到月，应当为起算月份对应年月的前一月。

14．医疗机构应当主动跟踪制剂临床应用后的安全性、有效性情况，需要对说明书进行修改的，应当及时按补充申请提出修改。根据药品不良反应监测、药品再评价结果等信息，市药品监督管理局也可以要求医疗机构修改说明书。医疗机构未根据制剂临床应用后的安全性、有效性情况及时修改说明书或者未将不良反应在说明书中充分说明的，由此引起的不良后果由医疗机构承担。

附件6：医疗机构制剂有关的 申请表格和资料（袋）封面

1. 注册申请表 2. 补充申请表

3. 临床前研究情况报告表 4. 临床研究情况报告表 5. 注册申请资料袋封面 6. 补充申请资料袋封面 7. 申报资料封面

受 理 号： 受理日期：

医疗机构制剂注册申请表

制剂名称：

申请事项：○ 临床研究

○ 配 制

申请人：

北京市食品药品监督管理局制

（公章）

填表说明

1. 申请人名称应当与《医疗机构执业许可证》中载明的名称一致。

2. 填表应当使用中文简体字，必要的英文除外。文字陈述应简明、准确。

3. 制剂类别：应注明化学制剂、中药制剂或生物制剂。 4. 辅料：对处方使用的每种辅料均应填写，包括着色剂、防腐剂、香料、矫味剂等。处方量按1000制剂单位计算。

5. 委托配制：未取得《医疗机构制剂许可证》或《医疗机构制剂许可证》无相应制剂剂型的“医院”类别的医疗机构申请医疗机构中药制剂，应当填写表中相关内容。 6. 申请临床研究免填临床研究项目及结论，申请配制免填主要药效学研究项目及结论、毒理研究项目及结论。 7. 本表须打印，A4纸张，一式一份，加盖骑缝章。

通用名称 制剂名称 汉语拼音 制 剂 类 别 是否委托配制 剂 型 规格 处 方 （化学制剂包括所用辅料） 配制工艺 适应症或者 功能主治 用法用量 单位名称 《医疗机构制剂许可证》编号 申请人 制剂配制地址 联系人 （签字） 电 话 制剂配制单位名称 委托配制 制剂配制地址 联系人 （签字） 《医疗机构制剂许可证》（或《药品生产质量管理规范》认证证书）编号 制剂配制单位法人代表 （签字及公章） 稳定性试 验研究项 目及结论 主要药效 学研究项 目及结论 毒理研究项目及结论 临床研究项目及结论 所附资 料项目 1□2□3□4□5□6□7□8□9□10□11□12□13□14□15□16□17□18□ 声 明 我们保证：①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《医疗机构制剂注册管理办法》和《北京市医疗机构制剂注册管理办法实施细则》等法律、法规和规章的规定；②申请表内容及所提交资料、样品均真实、来源合法，未侵犯他人的权益，其中试验研究的方法和数据均为本品所采用的方法和由本品得到的试验数据；③如有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。 申请人： 法人代表（签字）： 日 期： 年 月 日 （公章）

受 理 号： 受理日期：

医疗机构制剂补充申请表

制剂名称：

申请事项：□变更制剂的配制单位名称

□增加中药制剂的功能主治或者化学制剂的适应症 □变更制剂的用法用量或者变更适用人群范围但不改变

给药途径。

□变更制剂规格

□变更制剂处方中的辅料。 □变更制剂的配制工艺 □修改制剂的质量标准

□替代或减去制剂处方中的毒性药材或处于濒危状态的

药材。

□补充完善制剂说明书安全性内容 □改变制剂的有效期

□变更直接接触制剂的包装材料或者容器。 □其它

申请人： （公章）

北京市食品药品监督管理局制

填表说明

8. 申请人名称应当与《医疗机构执业许可证》中载明的名称一致。

9. 制剂名称、批准文号、剂型、规格等项目应按照换发批准文号文件或批件中相关内容填写。

10. 制剂类别：应注明化学制剂、中药制剂或生物制剂。 11. 委托配制：未取得《医疗机构制剂许可证》或《医疗机构制剂许可证》无相应制剂剂型的“医院”类别的医疗机构的中药制剂，应当填写表中相关内容。

12. 根据补充申请的事项不同选择填写药学研究项目及结论、药效毒理学研究项目及结论和临床研究项目及结论中的有关内容。

13. 填表应当使用中文简体字，必要的英文除外。文字陈述应简明、准确。

14. 本表须打印，A4纸张，一式一份，加盖骑缝章。

制剂名称 制 剂 类 别 是否委托配制 批准文号 剂 型 规格 原批准的相关内容 申请变更的相关内容 申请变更的理由 单位名称 《医疗机构制剂许可证》编号 申请人 制剂配制地址 联系人 （签字） 电 话 制剂配制单位名称 委托配制 制剂配制地址 药学研究项 目及结论 药效、毒理学研究项目及结论 临床研究项目及结论 所附资 料项目 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 声 明 我们保证：①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《医疗机构制剂注册管理办法》和《北京市医疗机构制剂注册管理办法实施细则》等法律、法规和规章的规定；②申请表内容及所提交资料、样品均真实、来源合法，未侵犯他人的权益，其中试验研究的方法和数据均为本品所采用的方法和由本品得到的试验数据；③如有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。 申请人： 法人代表（签字）： 日 期： 年 月 日 （公章）

医疗机构制剂临床前研究情况报告表

制剂名称 剂型 注册分类 申请人 研究项目 处方/工艺 研究机构名称 研究地点 规格 申请事项 体系认证 起止日期 研究负责人 (如GLP、(具体楼座、实验室) 质量标准 样品试制 稳定性 药学研究 研究主要 研究主要仪器设备 型号 仪器设备 (样品试制设备填下型号 对照品/标准品 来源 批号 数量 剩余量 原料药/药材 批号 试制日期 主要设备 来源 用途 试制地点 (具体楼座、实验室) 批号 主药投量 主要设备 数量 注册情况 药学研究 试制量 使用量 剩余量 样品试制 试制地点 检验地点 试制原始记录共 页 主要检验仪器 检验地点 (具体楼座、实验室) 负责人（签名） 主要检验仪器 检验原始记录共 页 研究项目 药效 急性毒性 长期毒性 过敏性 研究机构名称 来源 负责人（签名） 研究地点 清洁级别 体系认证 起止日期 样品量 研究负责人 数量 合格证号 药理毒溶血性 局部刺激性 致突变 生殖毒性 理致癌性 研究依赖性 药代动力学 实验动物 声 明 本报告表中填写内容和所附资料均属实。如查有不实之处，本机构负法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请人（盖章）： 法人代表姓名及签名： 日期： 药品注册申请人加盖公章 年 月 日

填表说明

1．医疗机构制剂申请临床研究以及需进行药学、药效、毒理研究的补充申请应填写此表。

2．注册分类应填写注册申请或补充申请。 3．如未填写完全请另附页。

4．本表须打印，A4纸张，一式一份，加盖骑缝章。

医疗机构制剂临床研究情况报告表

制剂名称 剂型 注册分类 联系人 研究项目 处方/工艺 研究机构名称 研究地点 (具体楼座、实验室) 规格 申请事项 体系认证 (如GLP、 起止日期研究负责人 质量标准 药学研究用 临床试验用 药学研究 稳 定 性 研究主要 研究主要仪器设备 型号 仪器设备 (样品试制设备填下型号 试制 样品批号 试制日期 用途 主药投量 试制量 使用量 剩余量 主要设备 试制地点 主要设备 试制地点 (具体楼座、实验室) 样 品试制原始记录共 页 负责人（签名） 主要检验仪器 负责人（签名） 研究主要仪器设备 试验起止日期 型号 研究医联系电话 师 检验地点 试制 主要检验仪器 检验地点 (具体楼座、实验室) 受试者清单 检验原始记录共 页 研究主要仪器设备 型号 临床试验 受试者姓名 性别 年龄 组别 试验起止日期 联系电话 研究医师 受试者清单 受试者姓名 性别 年龄 组别 声 明 本报告表中填写内容和所附资料均属实。如查有不实之处，本机构负法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请人（盖章）： 法人代表姓名及签名： 日期：

填表说明

1．医疗机构制剂申请配制以及需进行临床研究的补充申请应填写此表。

2．注册分类应填写注册申请或补充申请。

3．受试者清单应填写全部受试者的相关资料，如未填写完全请另附页。

4．组别填写试验组或对照组。

5．本表须打印，A4纸张，一式一份，加盖骑缝章。

受 理 号： 受理日期：

医疗机构制剂注册申报资料

第 袋/共 袋

制剂名称：

制剂类别：○ 中药制剂 ○ 化学制剂 ○生物制剂 申请事项：○ 临床研究 ○ 配 制

申请人： 地址： 邮政编码： 联系人： 电话： 手机：

北京市食品药品监督管理局制

受 理 号： 受理日期：

医疗机构制剂补充申请申报资料

第 袋/共 袋

制剂名称：

制剂类别：○ 中药制剂 ○ 化学制剂 ○ 生物制剂

申请事项： □变更制剂的配制单位名称

□增加中药制剂的功能主治或者化学制剂的适应症 □变更制剂的用法用量或者变更适用人群范围但不改变

给药途径。

□变更制剂规格

□变更制剂处方中的辅料。 □变更制剂的配制工艺 □修改制剂的质量标准

□替代或减去制剂处方中的毒性药材或处于濒危状态的

药材。

□补充完善制剂说明书安全性内容 □改变制剂的有效期

□变更直接接触制剂的包装材料或者容器。 □其它

申请人： 地址： 邮政编码： 联系人： 电话： 手机：

北京市食品药品监督管理局制

资料项目编号：

制剂名称： 资料项目名称

研究机构（盖章）： 研究机构地址：

主要研究者姓名（签字）： 主要研究者电话：

：

研究参加者姓名： 试验起止日期： 原始资料保存地点：

申请人（盖章）： 联系人： 联系电话： 手机：