广州市工伤职工异地就医申请表

姓名 身份证号码 单位经办人 申请原因 （个人填写） 本次工伤医疗期 派驻异地 时间 性别 联系电话 经办人 联系电话 工作地或居住地 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 定点医疗机构名称（盖章）： 医院等级： 联系电话： 邮编： 当地社会（医疗）保险经办机构审核意见： 盖章 年 月 日 医保经办部门意见： 盖章： 年 月 日 盖章： 年 月 日 异地医疗 机构 用人单位意见： 1.本申请表所填写内容正确无误，如有虚假，单位承担法律责任； 2.经医保经办机构核定同意后发生的异地就医工伤费用才提请报销； 申请3.本次异地就医申请有效期不得大于所申请的工伤医疗期与外派时间，医疗期终止后须知 确需继续异地治疗的，经广州市劳动能力鉴定委员会鉴定，批准相应医疗期后，应再次申请异地就医。 注：此表一式两份，参保人、医保经办机构各留一份，作为办理工伤零星报销的凭证。