附件3：
再生育一个孩子申请审批表
育龄妇女编码：
申请再生育一个孩子的夫妻双方近期一寸免冠照片 姓 名 夫 工 作 单 位 户籍地 姓 名 工 作 妻 单 位 户籍地 现居住地 孩次 出生年月 居民性质 身份证号 码 职 务 是否党员 是否党员 出生年月 结婚年月 联系电话 居民性质 身份证号 码 职 务 申请理由：我们夫妻曾共同亲生 个儿子 个女儿，现家庭有 个儿子 个女儿，因：符合《某省人口与计划生育条例》的规定，特此申请再生育一个孩子。（请注明并在□内打√） 申请人（签名盖章）： 、 年 月 日 生育情姓名 性别 出生年月 况 出生医学 证明号码 符合条款 □《某省人口与计划生育条例》第 条第 款第 项 □《某市批准再生育一个孩子特殊情形的规定》第 条第 项 □《某市关于农村集体经济组织成员认定办法》第 条 （盖章） 经办人签名 年 月 日 女方单民位委或员村会（意居见） 男方民单委位员或会村意（见居） （盖章） 经办人签名 年 月 日 （盖章） 经办人签名 年 月 日 说明：属病残儿的需另附《病残儿医学鉴定表》和鉴定结论作为审核依据，并在“备注”栏内填写鉴定结论。本表须用钢笔或水笔填写(不得用复写纸复写)。
1
乡（办镇事处）、意街见道 （盖章） 经办人签名 年 月 日 县（市部、门区审）批计意生见行政 备注
