变电站（发电厂）带电作业工作票
单位： 编号： １．工作负责人（监护人） 班级： ２．工作班人员（不包括工作负责人）
共 人 ３．工作的变配电室名称及双重名称
４．工作任务 工作地点及地方 工作内容 ５．计划工作时间
自 年 月 日 分 到 年 月 日 分
６．工作条件（等电位，中间电位或是地电位作业，或是近带电设备名称）
７．注意事项（安全措施）
工作票签发人签名： 签发日期 年 月 日 分 ８．确认本工作票１到７项 工作负责人签名
９．指定 为专责监护人， 专责监护人签名 １０。补充安全措施（工作许可人填写）
１１。许可工作时间
年 月 日 时 分
工作许可人签名 工作负责人签名 １２。确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施
工作班组人员签名
１３。工作票终结
全部工作于 年 月 日 分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作负责人签名 工作许可人签名 １４。备注
