中华普外科手术学杂志（电子版）２０１４年２月第８卷第１期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｏｍｒ Ｐｒｏｅ Ｇｅｎ Ｓｕｒｇ¨（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ） 里 ４ＩＶｏ１．８，Ｎｏ． ．专家论坛． 原发性肝癌手术方式选择与原则 杨广顺付雍 杨广顺现任第二军医大学附属东方肝胆外科医院肝外五科主任、主任医师、二级教授、博士生 导师。１９８８年在第二军医大学获得肝胆外科学博士学位，先后就职于第二军医大学附属长征医院普 外科、长海医院肝胆外科、东方肝胆外科医院；历任住院医师，主治医师、讲师，主任医师、教授、博士 生导师，副院长；曾任肝胆外科专业委员会主任委员（２００５年至２０１０年），兼任中华医学会移 植学分会委员，中华医学会外科学分会器官移植学组副组长，肝胆外科专业委员会顾问；《中 华外科杂志》《中国实用外科杂志》等多家核心期刊副主编或编委。先后承担国家“十一五”、“十二 五”重大专项子课题、国家“８６３”计划子课题、国家自然科学基金、上海市重大专项等多项国家及省部 级课题８项，研究成果获得上海市科技进步二等奖、全军医疗成果二等奖、上海市医学科技进步一等 奖等多个奖项，２０１２年获总后勤部院校育才金奖。国内外杂志发表论著７Ｏ余篇，其中ＳＣＩ收录１２篇，参与《手 术学全集》《肝脏外科学》《腹部外科学》等１４部学术专著的编撰，培养硕士研究生１４名，博士研究生１２名。 【摘要】 手术切除仍是原发性肝癌首选的治疗方法，兼顾肿瘤根治与手术安全是肝癌手术治疗 的基本原则。作为肝胆外科医生，术者需结合自身经验与患者具体情况，选用简单有效、安全合理的 切除方法、阻断技术和断肝设备，并按照规范化的手术方案进行个体化的肝癌切除。 【关键词】肝肿瘤；肝切除术 Ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ ｐｒｉｎｃｉｐｌｅ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ｐｒｉｍａｒｙ ｌｉｖｅｒ ｃａｎｃｅｒ ｙ０ Ｇｕａｎｇｓｈｕｎ，Ｆｕ Ｎｏ．２２５ Ｃｈａｎｇｈａｉ Ｒｏａｄ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２００４３８，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ： Ｇｕａｎｇｓｈｕｎ，Ｅｍａｉｌ：ｇｓｙａｎｇＯ０＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｒｎ ＿．聊 Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｈｅｐａｔｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｅａｓｔｅｒｎ Ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｓｕｒｇｅｒｙ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｅｃｏｎｄ Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｈｅｐａｔｉｃ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｒｅｍａｉｎｓ ｔｏ ｂｅ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｈｏｉｃｅ ｆｏｒ ｐｒｉｍａｒｙ ｌｉｖｅｒ ｃａｎｃｅｒ．Ｒａｄｉｃａｌ ｃｕｒｅ ａｎｄ ｓｅｃｕｒｉｔｙ ａｒｅ ｔｈｅ ｔｗｏ ａｓｐｅｃｔｓ ｏｆ ｂａｓｉｃ ｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓ ｆｏｒ ｌｉｖｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ．Ａｓ ｌｉｖｅｒ ｓｕｒｇｅｏｎｓ，ｗｅ ｓｈｏｕｌｄ ａｂｉｄｅ ｂｙ ｔｈｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ａｎｄ ｔａｋｅ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ’ｓｔａｔｅ ａｎｄ ｏｕｒ ｏｗｎ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｗｉｔｈ ｌｉｖｅｒ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｉｎｔｏ ｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎ， ｔｏ ｂｅｔｔｅｒ ｃａｒｒｙ ｏｕｔ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄ ｓｕｒｇｅｒｙ ｐｒｏｇｒａｍｓ ｗｉｔｈ ｓｉｍｐｌｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ，ｓａｆｅ ａｎｄ ｒｅａｓｏｎａｂｌｅ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｍｅｔｈｏｄｓ，ａｓ ｗｅｌｌ ａｓ ｂｌｏｃｋｉｎｇ ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｌｉｖｅｒ ｅｘｃｉｓｉｏｎ ｅｑｕｉｐｍｅｎｔ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｌｉｖｅｒ ｎｅｏｐｌａｓｍｓ；Ｈｅｐａｔｅｒｔｏｍｙ 原发性肝癌是常见恶性肿瘤之一，外科手术切 除仍是肝癌首选治疗方法 Ｊ。原则上肝脏储备功 一、不规则肝切除与规则性肝切除的合理选用 不规则肝切除常包括肝脏部分切除或肿瘤剜除 能足够，没有肝外转移、大血管侵犯且局部肿瘤可切 除时应考虑肝切除术。由于肝癌患者全身情况、肿 瘤大小、位置、数目及肝硬化程度的差异，在具体采 术，前者常不涉及肝门大血管及胆管，只是将通向病 变部位的血管分支和胆管切断、结扎。常用于病变 较小、位于肝脏周边或数个肝段交界处，而又不需要 用何种手术方式时需结合患者的具体情况分别选 用。总的原则需遵循肿瘤根治与手术安全的统一。 ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－３９４６．２０１４．０１．００３ 作肝叶或半肝切除者。肿瘤局部剜除术多用于肿瘤 小、位置深或紧邻肝门大血管且合并严重肝硬化无 法行扩大肝切除术的患者。因其手术并发症少，操 作简单，在我国得到广泛应用，特别适合肝硬化背景 下肝功能储备差患者的肿瘤切除。１９８５年日本学 者Ｍａｋｕｕｃｈｉ等 提出解剖性肝切除概念，该术式按 照荷瘤肝段门静脉供应范围进行肝脏切除，理论上 可减少肿瘤早期门静脉分支播散的微转移灶，从而 减少术后肿瘤复发。国内外大量临床研究亦证实， 基金项目：上海市基础研究重点项目（０７ＪＣ１４０６７）、国家重大传 染病防治重大专项（２００８ＺＸ１０００２—０２６）、国家重大传染病防治科技 重大专项（２０１２ＺＸ１０００２—０１７） 作者单位：２００４３８上海，第二军医大学附属东方肝胆外科医院 肝外五科 通讯作者：杨广顺，Ｅｍａｉｌ：ｇｓ—ｙａｎｇＯ０＠ｙａｈｏｏ．ＣＯＢ ｌ４年２月第８卷第１期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｏｐｅｒ Ｐｒｏｃ Ｇｅｎ ｓｕ （Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ）．Ｆｅｂ ２０１４．Ｖ０１．８．Ｎｏ．１ 非规则性肝切除的局部复发率远高于规则性肝切除 术，是影响肝癌患者总生存率（３５．０％比５４．０％） 和无瘤生存率（２６．０％比４５．０％）的危险因素 之一 。但是进一步的研究发现，小于２ ｃｍ的肿瘤 很少出现门静脉分支侵犯，而大于５ ｃｍ的肿瘤可能 已有较大门静脉分支侵犯，前者与非规则肝切除比 较优势不明显，后者即便采用规则性肝切除术，效果 亦较差。因此规则性肝切除仅在部分患者（如：肿瘤 单发、直径２～５ ｃｍ；或肝功能Ａ级或肿瘤边界不清： 呈结节型肝癌伴局部包膜突破、多结节融合型或浸润 型）中具有明显改善预后的优势 。另外，规则性肝 切除术操作复杂，尽管已有报道术中超声引导下荷瘤 肝段门静脉染色技术、球囊导管阻断技术及肝段 Ｇｌｉｓｓｏｎｉａｎ蒂预先控制技术等可用于荷瘤肝段边界的 确定，但操作仍较复杂，需分离更多肝组织，占用更长 手术时间，有时对于肝硬化较重、肿瘤位于肝４、７、８ 段者仍较为困难，因该区域血管供应复杂，有时难以 显示清晰且整齐的肝段边界 。因此术者在运用何 种切除方式时需综合考虑肿瘤大小、数目、位置、肝硬 化程度及术者切除经验决定。 对于非规则性肝切除，如何达到肿瘤根治效果， 切缘距离的多少一直以来存有争议 ，切缘太近 （＜１ ｅｒａ）可导致切缘复发率增加，切缘太大可能损 失更多无瘤肝组织，增加术后肝衰竭风险。尤其对 于肝硬化较重的患者，术者常需在争取最佳切缘和 保留足够有功能肝实质之间权衡。至少１ ｃｍ的肿 瘤切缘目前为大多数外科医生认可，我们的研究结 果显示：无血管癌栓、子灶的肝癌切除患者，至少 ０．５５ ＣＢ和０．６ ｃｍ的切缘方可分别达到９９．０％和 １００％的镜下微转移灶切除效果；而对于伴有肉眼癌 栓或子灶的肿瘤切除，需至少１．８５ ｃｍ的切缘方可 达到９９．Ｏ％的无瘤切缘效果 Ｊ。但也有研究报 道＜１ ｃｍ的肝切缘患者在随访２４个月中无１例切 缘复发 …，提示导致术后切缘复发率高的因素除了 切缘距离小外，切缘阳性、肿瘤无包膜、伴有子灶或 血管癌栓等可能更有预测价值。 二、灵活使用肝血流阻断技术 出血和输血与肝切除术后并发症发生及术后死 亡密切相关，输血还可能影响患者的免疫功能，导致 术后肿瘤复发 。因此，有效、安全、迅速的控制出 血是肝脏外科医生的首要目标。 １．门管三联人肝血流阻断法（Ｐｒｉｎｇｌｅ法）：至今 已使用了１００余年，目前仍然是国内外最常采用的 方法。操作简单，术中除了肝静脉系统返流的静脉 性出血外，肝创面控制出血效果确切，但是存在对残 肝的缺血再灌注损伤（ｉｓｃｈｅｍｉａ ｒｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｉｎｊｕｒｙ， ＩＲＩ），个别报道该法可导致门静脉损伤及栓子形成 或自发性脾破裂的危险。对于肝硬化较重肝储备功 能差，估计阻断时间较长（＞６０ ｍｉｎ）的患者，可采用 间歇性入肝血流阻断方法，即首次阻断３０ ｍｉｎ，放松 ５ ｍｉｎ后行再次阻断，可显著减少持续阻断引起的 内脏淤血水肿和残肝ＩＲＩ＿Ｊ ，而缺血预处理的方法， 目前研究显示并没有显著优势。 ２．选择性人肝血流阻断（包括半肝血流阻断和 肝段血流阻断技术）：在规则性肝切除术中具有一 定优势，理论上对于残肝储备功能较差的患者，可预 防保留侧肝脏ＩＲＩ发生，有利于术后肝功能的早期 恢复。但由于增加了肝门解剖时间，在未阻断的肝 脏创面仍会有持续的出血存在。最近的一项循证医 学研究指出 ，目前尚无有力证据表明其比Ｐｒｉｎｇｌｅ 法在保护肝脏功能、降低术后并发症方面更具优势。 ３．选择性门静脉干阻断：此法可为肝脏保留肝 动脉血流，减少肝脏切除过程中ＩＲＩ损伤。但是在 肝脏创面出血较多，阻断前需费时进行门静脉的解 剖分离，目前尚没有临床证据支持其应用。 ４．全肝血流阻断技术，该法联合Ｐｒｉｎｇｌｅ法以及 肝上钳夹下腔静脉（ＩＶＣ）和肝下肾静脉上方钳夹下 腔静脉实现全肝血流阻断。尤其适用于复杂肝切除 术中肿瘤侵犯肝腔静脉结合部或肝后下腔静脉或伴 有下腔静脉癌栓的患者。但该技术可引起血流动力 学显著变化，研究显示，可使心脏指数降低５０．Ｏ％， 平均动脉压降低１０．０％，心率增快５０．０％。如平均 动脉压难以维持在８０ ｍｍＨｇ以上（或下 降＞３０．０％），提示患者难以耐受腔静脉阻断（发生率 １０．０％～２０．０％），或由于预期阻断时间长（＞１ ｈ）， 为防止肠道淤血和心血管系统不稳定，也可采用选择 性全肝血流阻断方法，即选择肝外分离、阻断肝静脉 而不阻断下腔静脉，减少对全身血流动力学的干扰。 有研究显示该改良法与全肝血流阻断技术比较，术中 出血量差异无统计学意义，但术后并发症发生率和住 院天数明显减少＿１ 。但是肝外进行主要肝静脉阻断 风险较大，一旦静脉撕裂，可能并发大出血和空气栓 塞。而且当肿瘤侵犯肝静脉腔静脉汇合部时，该法应 用受到¨ 。此外，如存在较大的尾状叶静脉，或 异位肝动脉，或肿瘤侧枝血管或因腰静脉回流等因素 时，全肝血流阻断技术可出现阻断不完全导致的术中 返流性静脉出血或肝脏淤血。 总之，无论采取哪种肝血流阻断技术，均可不同 程度地降低术中出血量，但也带来了肝细胞缺血及 再灌注损伤。每种方法都有其最佳适应证，而随着 外科技术提高和先进断肝设备的应用， Ｐｏｏｎ等 报道１ ２００多例肝切除术中，采用超声抽 中华普外科手术学杂志（电子版）２０１４年２月第８卷第１期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｏｐｅｒ Ｐｉｎｅ Ｇｅｎ Ｓｕｒｇ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｆ曲２０１４，Ｖ０１．８，Ｎｏ．１ 吸器（ＣＵＳＡ）技术断肝而未行肝血流阻断，出血量 少，输血率低于５．０％，表明无血流阻断下的肝切除 亦安全可行。因此，术中决定是否行肝血流阻断以 ＩＲＩ，可采用选择性半肝人肝血流阻断或全肝血流阻 断技术控制出血。注意控制残肝体积在４０．０％以上 且无人肝及出肝血流障碍。但由于我国肝癌多合并 肝硬化背景，残肝体积不足严重影响大肝癌的手术切 除率。在条件允许的情况下可采用术前经肝动脉化 疗栓塞（ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ ａｒｔｅｒｉａｌ ｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ， 及采用何种阻断方式，需结合患者肝硬化程度、肿瘤 局部情况、术者对于肝血流阻断技术的掌握及熟练 程度、麻醉师的技术水平等综合决定。在某些复杂 肿瘤的切除过程中，有时还需灵活、序贯采用多种阻 断方法方可完成安全的肝切除术。 三、采用最擅长的断肝技术 ＴＡＣＥ）使部分患者肿瘤缩小后再切除或经门静脉栓 塞（ｐｏｒｔａｌ ｖｅｉｎ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＰＶＥ）肿瘤所在肝叶，使余 肝代偿性增大后再切除（二期切除）。临床报告显 没有最好的断肝技术，最好的技术掌握在术者 的手中，不同的技术在不同术者手中所起的作用不 同。指捏钳夹法是最为经典的传统断肝方法。快 捷、简单，肝创面亦可做到止血确切、切面整齐。作 者运用该法行肝肿瘤切除数千例，胆漏发生率低，输 血率＜５．０％。近年来许多中心采用超声抽吸器进 行肝切除，其主要优势在于分离肝实质过程中可显 露保留叶、段或亚段肝内胆管和血管分支，然后逐一 结扎，明显减少出血和胆漏。但是费用高，离断肝组 织速度慢，肝硬化时因组织内纤维成分多，分离效果 欠佳。还有水压分离器（Ｈｙｄｒｏ．Ｊｅｔ，水刀）等。有学 者采用联合肝实质离断与血管、胆管封闭于一体的 技术如Ｔｉｓｓｕｅ Ｌｉｎｋ、结扎束血管闭合系统（ＬｉｇａＳｕｒｅ） 等进行肝切除，术中失血少、切肝速度明显加快，但 费用仍高，Ｌｉｇａｓｕｒｅ对肝硬化肝脏离断有困难，对直 径＞５ ｍｍ的管道闭合效果不肯定，术后胆漏发生率 稍有增加 。此外还有报道采用微波或射频技术 预先凝固切除面肝实质后再行肝实质离断的方法 （如Ｈａｂｉｂ４Ｘ设备），主要的优势是减少失血、切除 速度快，不足之处实用性差，肿瘤距离重要结构较近 时切除线不精确。简单、有效是每一项外科技术发 展并被最终认可的主要原则，选用术者最为擅长的 断肝技术是完成肝切除术的最佳选择。 四、中晚期肝癌手术方式的选择 目前早期肝癌的手术切除５年存活率达 ５０．Ｏ％～７０．０％，死亡率在大的肝癌中心＜１．０％。 中晚期肝癌多为直径＞１０ ｅｍ的单发肿瘤、多发肿 瘤、伴门静脉或肝静脉或胆管癌栓、伴有严重门静脉 高压症的患者；其中仅小部分适于手术治疗，在手术 方式的选择上相对早期肝癌更加复杂。 在决定大肝癌的手术方式时，需针对肿瘤情况、 肝脏功能和全身状况制定个体化切除方式。采用不 游离肝周韧带的前入路 引或配合采用肝后隧道“悬 吊”肝切除法 ，直接离断肝实质及肝内管道，最后 再游离韧带并移除肿瘤，可减少对肿瘤的挤压，提高 术后总生存率和无瘤生存率。对特大肝细胞癌（肿 瘤＞１５ ｃｍ），宜紧贴肿瘤边界进行切除。为减少余肝 示ＰＶＥ术后３～４周正常肝脏可发生足够的增生， 而慢性肝病患者在术后（６～８周）亦可达到理想的 残肝体积，提高了大肝癌手术切除率，但也同时存在 此期间肿瘤进一步发展而失去手术机会的风险。 对于多发性肝癌患者，首先需区分是肝内转移性 还是多中心发生的肝癌。临床上可参考以下３个方 面简单判定肝内转移性肝癌：（１）肝癌合并门静脉支 癌栓；（２）肿瘤周边可见多个小卫星灶；（３）主瘤旁单 发小病灶，且相对主瘤病理上呈更低分化组织学特 征。对肝内已有转移的肝癌，手术治疗预后较差，多 中心肝癌手术预后明显好于肝内转移的患者，尤其对 于符合巴塞罗那临床肝癌分期ＢＣＬＣ—Ａ期的多发肝 癌患者，手术后５年总存活和无瘤存活率可达３９．４％ 和１５．２％，与肝移植效果近似 。当多发肿瘤局限 于肝脏的一段或一叶内时首选规则性肝切除术；如病 灶分散于不同肝叶，可采用非解剖性局部切除术或对 于肝脏深部病灶联合局部消融治疗。我们通过对 １９８例ＢＣＬＣ．Ｂ期多发肝癌患者的进一步研究发现， 对于符合加利福尼亚大学ＵＣＳＦ标准（肿瘤数目≤３ 个，最大肿瘤直径≤４．５ ｃｍ，总直径≤８ ｃｍ，无血管侵 犯及肝外转移）的患者手术切除仍然安全、有效，相比 ＴＡＣＥ治疗具有更好的３年存活率（７６．０％比 ３６．０％），而对于超出ＵＣＳＦ标准的患者，手术切除与 ＴＡＣＥ效果类似（３７．０％比２２．０％）［２１ Ｊ。 在手术切除的原发性肝癌患者中，门静脉癌栓 患者占５．３％～１５．４％ 。术后５年总存活率和无 瘤存活率仍可达３１．０％和１０．０％，远好于其自然中 位存活时间（９．７周） 。术中能否切除肿瘤并取 尽癌栓至关重要。若癌栓位于门静脉主支或主干， 常为手术禁忌。如行半肝切除，可开放门静脉残端 取癌栓，部分患者仍可从中获益；如癌栓位于二级门 静脉分支内，可采用规则性肝切除术，完整切除荷瘤 肝段及相应的门静脉分支癌栓，即区域性肝切除；当 合并腔静脉或主要肝静脉癌栓时，可在全肝血流阻 断下，切除相应肝静脉或切开下腔静脉取癌栓；倘若 术中肝内肿瘤不可切除，癌栓可考虑放射治疗＿２ 。 肝癌伴胆管癌栓者占肝癌１．Ｏ％～１２．０％，其 中华普外科手术学杂志（电子版）２０１４年２月第８卷第ｌ期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｏｐｅｒ Ｄｏｅ Ｇｅｎ Ｓｕｒｇ（Ｅｌｃｔｅｏｒｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｆｅｂ ２０１４，Ｖｏ１．８，Ｎｏ．１ －１１・ ¨ １ｊ 生物学特性与门静脉癌栓类似，５年总存活率和无 ［８］ Ｍａｔｓｕｉ Ｙ，Ｔｅｒａｋａｗａ Ｎ，Ｓａｔｏｉ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｉｎ 瘤存活率分别为２７．６％和２１．６％ 。处理基本原 ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａｓ ｒｅｓｅｃｔｅｄ ｗｉｔｈ ｅｘｐｏｓｕｒｅ ｏｆ ｔｈｅ ｔｕｍｏｒ ｓｕｒｆａｃｅ：ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｏｌｅ ｏｆ ｔｈｅ ｎｏ．ｍａｒｇｉｎ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ『Ｊ］． 则如下：癌栓位于胆总管、肝总管或左右肝管时，可 Ａｒｃｈ Ｓｕｒｇ，２００７，１４２（７）：５９６－６０２；ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ ６０３． 行肝癌切除＋胆总管切开取癌栓＋Ｔ管引流术或行 ［９］ Ｚｈｏｕ ＸＰ，Ｑｕａｎ ｚｗ，Ｃｏｎｇ ＷＭ，ｅｔ ａ１．Ｍｉｃｒｏｍｅｔａｓｔａｓｉｓ ｉｎ ｓｕｒｒｏｕｎｄ－ ｉｎｇ ｌｉｖｅｒ ａｎｄ ｔｈｅ ｍｉｎｉｍａｌ ｌｅｎｇｔｈ ｏｆ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｍａｒｇｉｎ ｏｆ ｐｒｉｍａｒｙ ｌｉｖｅｒ 半肝切除＋肝外胆管切除＋胆肠吻合术。研究显示 ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００７，１３（３３）：４４９８－４５０３． 后者可能具有更好的无瘤存活优势，但目前还有争 ［１Ｏ］ Ｔｏｒｚｉｌｌｉ Ｇ，Ｄｏｎａｄｏｎ Ｍ，Ｍｏｎｔｏｒｓｉ Ｍ．Ｔｈｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍａｒｇｉｎ ｉｎ ｌｉｖｅｒ 论 Ｊ。如癌栓位于二级以上肝管分支内，可将肿 ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ：ａ ｒｅａｌ ｐｒｏｂｌｅｍ ｏｒ ｎｏｔ［Ｊ］？ Ａｎｎ Ｓｕｒｇ，２００７，２４６（４）：６９０－６９１；ａｕｔｈｏｒ ｒｅｐｌｙ ６９１－６９２． 瘤及胆管癌栓整块切除，无需胆总管切开。倘若肿 Ｓｈｉｂａ Ｈ，Ｉｓｈｉｄａ Ｙ，Ｗａｋｉｙａｍａ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｎｅｇａｔｉｖｅ ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ｂｌｏｏｄ ｔｒａｎｓ－ 瘤无法切除且合并胆总管癌栓时，可考虑术中行胆 ｆｕｓｉｏｎ ｏｎ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ａｎｄ ｐｍｇｕｏｓｉｓ ｏｆ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ａｆｔｅｒ ｈｅｐａｔｉｃ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ Ｇａｓｔｍｉｎｔｅｓｔ Ｓｕｒｇ，２Ｏ０９，１３（９）：１６３６—１６４２． 总管切开取癌栓＋Ｔ管引流减黄，术后针对肝内病 ［１２］ Ａｇｒａｗａｌ Ｓ，Ｂｅｌｇｈｉｔｉ Ｊ．Ｏｎｃｏｌｏｇｉｃ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｔｕｍｏｒｓ ｏｆ 灶辅以其他姑息性治疗。在去除癌栓的同时，若肿 ｔｈｅ ｌｉｖｅｒ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｓｕｒｇ，２０１１，２５３（４）：６５６－６６５． 瘤已部分侵犯胆管壁，则应同时切除受累胆管并重 ［１３］ Ｇｕｒｕｓａｍｙ ＫＳ，Ｓｈｅｔｈ Ｈ，Ｋｕｍａｒ Ｙ，ｅｔ ａ１．Ｍｅｔｈｏｄｓ ｏｆ ｖａｓｃｕｌａｒ ｏｅ－ ｃｌｕｓｉｏｎ ｆｏｒ ｅｌｅｃｔｉｖｅ ｌｉｖｅｒ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎｓ『Ｊ］．Ｃｏｃｈｒａｎｅ Ｄａｔａｂａｓｅ Ｓｙｓｔ 建胆道引流以降低局部复发率，并特别注意防治围 Ｒｅｖ，２００９，（１）：ＣＤ００７６３２． 手术期胆道出血的发生。 ［１４］ ｖａｉｌ Ｇｕｌｉｋ ＴＭ，ｄｅ Ｇｒａａｆ Ｗ，Ｄｉｎａｎｔ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｖａｓｃｕｌｒａ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ ｔｅｃｈ－ ｎｉｑｕｅｓ ｄｕｒｉｎｇ ｌｉｖｅｒ ｅｒｓｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｄｉｇ Ｓｕｒｇ，２ＯＯ７，２４（４）：２７４－２８１． 肝癌合并门静脉高压症的合理治疗方案应兼顾 ［１５］ Ｏｔｓｕｂｏ Ｔ．Ｃｏｎｔｒｏｌ ｏｆ ｔｈｅ ｉｎｆｌｏｗ ａｎｄ ｏｕｔｌｆｏｗ ｓｙｓｔｅｍ ｄｕｒｉｎｇ ｌｉｖｅｒ ｒｅ－ 肝癌治疗和预防食道静脉曲张破裂出血、纠正脾功 ｓｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ Ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｐａｎｃｒｅａｔ Ｓｃｉ，２０１２，１９（１）：１５－１８． ａ１．Ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉ能亢进和防治术后肝功能衰竭。研究报道，４１．６％ ［１６］ Ｐｏｏｎ ＲＴ，Ｆａｎ ＳＴ，Ｌｏ ＣＭ，ｅｔｖｅ ｏｕｔｃｏｍｅ ｅｘｐａｎｄｓ ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ ｉｎ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｂｅｎｉｇｎ ａｎｄ ｍａ— 的肝癌患者死于食道胃底曲张静脉出血 。肝移 ｌｉｕｇａｎｔ ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅｓ：ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ １２２２ ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅ ｐａ— 植治疗可作为理论上的首选治疗，但受到供体短缺 ｔｉｅｎｔｓ ｆｒｏｍ ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｄａｔａｂａｓｅ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｓｕｒｇ，２００４，２４０（４）： ６９８－７０８；ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ ７０８－７１０． 的；国外文献报道 ，肝癌切除并同期行脾切 ［１７］ Ｋｉｍ Ｊ，Ａｈｍａｄ ＳＡ，Ｌｏｗｙ ＡＭ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｂｉｌｉａｒｙ ｆｉｓｔｕｌａｓ ａｆｔｅｒ 除可预防术后消化道出血的发生，且不增加手术死 ｌｉｖｅｒ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｈａｒｍｏｎｉｃ ｓｃａｌｐｅｌ［Ｊ］．Ａｍ Ｓｕｒｇ，２００３，６９ （９）：８１５－８１９． 亡率和并发症发生率。有明显脾肿大、脾功能亢进 ［１８］ Ｌｉｕ ＣＬ，Ｆａｎ ＳＴ，Ｌｏ ＣＭ，ｅｔ ａ１．Ａｎｔｅｒｉｏｒ ａｐｐｒｏａｃｈ ｆｏｒ ｍａｊｏｒ ｒｉｇｈｔ 表现者，可同时作脾切除术；有重度食道胃底静脉曲 ｈｅｐａｔｉｃ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ｌａｒｇｅ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｓｕｒｇ， 张，特别是发生过食道胃底曲张静脉破裂大出血者， ２０００，２３２（１）：２５－３１． ［１９］ Ｂｅｌｇｈｉｔｉ Ｊ，Ｇｕｅｖａｒａ ＯＡ，Ｎｏｕｎ Ｒ，ｅｔ １ａ．Ｌｉｖｅｒ ｈａｎｇｉｎｇ ｍａｎｅｕｖｅｒ：ａ 可考虑同时作贲门周围血管离断术。 ｓａｆｅ ａｐｐｒｏａｃｈ ｔｏ ｒｉｇｈｔ ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ ｗｉｔｈｏｕｔ ｌｉｖｅｒ ｍｏｂｉｌｉｚａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ 总之，随着肝胆外科技术的提高、规范化治疗理 Ａｍ Ｃｏｌｌ Ｓｕｒｇ，２００１，１９３（１）：１０９—１１１． ［２Ｏ］ Ｈｗａｎｇ Ｓ，Ｍｏｏｎ ＤＢ，Ｌｅｅ ＳＧ．Ｌｉｖｅｒ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ａｎｄ ｃｏｎｖｅｎ— 念的深入，我国原发性肝癌手术治疗将更加安全、规 ｔｉｏｎａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ａｄｖａｎｃｅｄ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．Ｔｒａｎｓｐｌ 范、有效 Ｉｎｔ，２０１０，２３（７）：７２３－７２７． ［２１］ Ｚｈａｏ ＷＣ，Ｙａｎｇ Ｎ，Ｚｈｕ Ｎ，ｅｔ ａ１．Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｈｅｐａｔｏ— ｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａｓ ｗｉｔｈｉｎ ｔｈｅ ＵＣＳＦ ｃｒｉｔｅｒｉａ ｈａｖｅ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ａｆｔｅｒ 参考文献 ｃｕｒａｔｉｖｅ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｓｉｍｉｌｒａ ｔｏ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈｉｎ ｔｈｅ ＢＣＬＣ ｅａｒｌｙ—ｓｔａｇｅ 杨广顺，赵文超．肝癌肝移植的适应证及疗效评［Ｊ／ＣＤ］．中华 ｃｒｉｔｅｒｉａ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｓｕｒｇ，２０１２，３６（８）：１８１ｌ・１８２３． 普外科手术学杂志：电子版，２００９，３（４）：６９５－７０１． ［２２］ １Ｊａｕ ＷＹ，Ｓａｎｇｒｏ Ｂ，Ｃｈｅｎ ＰＪ，ｅｔ １ａ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆｒ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉ－ Ｍａｋｕｕｃｈｉ Ｍ，Ｈａｓｅｇａｗａ Ｈ，Ｙａｍａｚａｋｉ Ｓ．Ｕｌｔｒａｓｏｎｉｃａｌｌｙ ｇｕｉｄｅｄ ｓｕｂ－ ｎｏｍａ ｗｉｔｈ ｐｏｆｌｌａ ｖｅｉｎ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ：ｔｈｅ ｅｍｅｒｇｉｎｇ ｒｏｌｅ ｆｏｒ ｒａｄｉｏ— ｓｅｇｍｅｎｔｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｇｙｎｅｃｏｌ Ｏｂｓｔｅｔ，１９８５，１６１（４）：３４６－３５０． ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ ｕｓｉｎｇ ｙｔｔｒｉｕｍ－９０［Ｊ］．Ｏｎｃｏｌｏｇｙ，２０１３，８４（５）：３１１—３１８． Ｒｅｇｉｍｂｅａｕ ＪＭ，Ｂｅｌｇｈｉｔｉ Ｊ．Ｐｒｉｍａｒｙ ａｎｄ ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｌｉｖｅｒ ｎｅｏｐｌａｓｍｓ ［２３］ Ｌｌｏｖｅｔ ＪＭ，Ｂｒ６ Ｃ，Ｂｒｕｉｘ Ｊ．Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ： 『Ｊ］．Ｒｅｖ Ｐｒａｔ，２００２，５２（１９）：２１９１－２１９８． ｔｈｅ ＢＣＬＣ ｓｔａｇｉｎｇ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｓｅｍｉｎ Ｌｉｖｅｒ Ｄｉｓ，１９９９，１９ Ｅｇｕｃｈｉ Ｓ，Ｋａｎｅｍａｔｓｕ Ｔ，Ａｒｉｉ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｏｕｔｃｏｍｅｓ （３）：３２９－３３８． ｂｅｔｗｅｅｎ ａｎ ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ｓｕｂｓｅｇｍｅｎｔｅｃｔ０ｍｙ ａｎｄ ｎｏｎ—ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ［２４］ Ｓｈａｏ Ｗ，Ｓｕｉ Ｃ，Ｌｉｕ Ｚ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌｒａ ｍｉｎｏｒ ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｓｉｎｇｌｅ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａｓ ｂａｓｅｄ ｏｎ ａ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｂｉｌｉａｒｙ ｔｕｍｏｒ ｔｈｒｏｍｂｉ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｓｕｒｇ Ｊａｐａｎｅｓｅ ｎａｔｉｏｎｗｉｄｅ ｓｕｒｖｅｙ［Ｊ］．Ｓｕｒｇｅｒｙ，２００８，１４３（４）：４６９－４７５． Ｏｎｃｏｌ，２０１１．９：２． Ｄａｌｌｉｙａ Ｄ，Ｗｕ ＴＪ，Ｌｅｅ ＣＦ，ｅｔ ａ１．Ｍｉｎｏｒ ｖｅｒｓｕｓ ｍａｊｏｒ ｈｅｐａｔｉｃ ｒｅ－ ［２５］ Ｓａｔｏｈ Ｓ，Ｉｋａｉ Ｉ，Ｈｏｎｄａ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ｃｌｉｎｉｃ叩ａｔｈｏｌｏｇｉｃ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｓｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ｓｍａｌｌ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ（ＨＣＣ）ｉｎ ｃｉｒｒｈｏｔｉｃ ｐａ－ ｈｅｐａｔｏｅｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｗｉｔｈ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｔｈｒｏｍｂｉ［Ｊ］．Ｓｕｒｇｅｒｙ， ｔｉｅｎｔｓ：ａ２０－ｙｅａｒ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ［Ｊ］．Ｓｕｒｇｅｒｙ，２０１０，１４７（５）：６７６－６８５． ２０００，１２８（５）：７７９－７８３． Ｓｈｉｎｄｏｈ Ｊ．Ｍｉｓｅ Ｙ，Ｓａｔｏｕ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｉｎｔｅｒｓｅｇｍｅｎｔａｌ ｐｌａｎｅ ｏｆ ｔｈｅ ［２６］ Ｉｓｈｉｚａｗａ Ｔ，Ｍｉｓｅ Ｙ，Ａｏｋｉ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ：ｎｅｗ ａｄ— ｌｉｖｅｒ ｉｓ ｎｏｔ ａｌｗａｙｓ ｆｉａｔ—ｔｉｒｃｋｓ ｆｏｒ ａｎａｔｏｍｉｃａｌ ｌｉｖｅｒ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］． ｖａｎｃｅｓ ｆｏｒ ｅｘｐａｎｄｉｎｇ ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ ｓａｆｅｔｙ ｉｎ ｌｉｖｅｒ ｒｅ— Ａｎｎ Ｓｕｒｇ，２０１０，２５１（５）：９１７－９２２． ｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆｒ ＨＣＣ：ｔｈｅ Ｅａｓｔｅｒｎ ｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅ［Ｊ］．Ｊ Ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｙｒ Ｐａｎ— Ｓｈｉｎｍｄａ Ｋ，Ｓａｋａｍｏｔｏ Ｙ，Ｅｓａｋｉ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｒｏｌｅ ｏｆｔｈｅ ｗｉｄｔｈ ｏｆｔｈｅ ｃｒｅａｔ Ｓｃｉ．２０１０，１７（４）：３８９－３９３． ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍａｒｇｉｎ ｉｎ ａ ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｓｍａｌｌ ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏ— ［２７］ Ｋｉｍ ＳＨ，Ｋｉｍ ＤＹ，Ｌｉｍ ＪＨ，ｅｔ ａ１．Ｒｏｌｅ ｏｆ ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍａｓ ｅｌｉｇｉｂｌｅ ｆｏｒ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｌｏｃａｌ ａｂｌａｔｉｖｅ ｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ ｈｅｐａｔｃｅｅｌｌｕｌａｒ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｎａｄ ｈｙｐｅｒｓｐｌｅｎｉｓｍ［Ｊ］．ＡＮＺ Ｊ Ｓｕｒｇ，０２１２． Ｓｕｒｇ，２００８，１９５（６）：７７５－７８１． （收稿日期：２０１３－１２－０１） 杨广顺，付雍．原发性肝癌手术方式选择与原则［Ｊ／ＣＤ］．中华普外科手术学杂志：电子版，２０１４，８（１）：８—１１
