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市政基础设施工程
遂宁市河东片区任家渡村僧家沟村450亩土地整治收储项目
（道路部分）
见 证 记 录 本
遂宁市广厦工程监理有限公司
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见 证 记 录
记录编号：
工程名称 材料名称 材料品种 试件规格型号 材料进场数量 试样编号 抽样时间 使用部位 （取样部位） 遂宁市河东片区任家渡村僧家沟村450亩土地整治收储项目（道路部分） 年 月 日 生产厂家 材料出厂编号 材料进场时间 代表数量 取样组数 取样地点 / 年 月 日 组 施工现场 检测项目 检测结果判定依据 产品标准 验收规范 设计要求 / 见证人 签字 抽样人 签字 日期 年 月 日 日期 年 月 日 见证记录 现场取样在现场监理监督下取样符合见证程序，试件编号： 送检情况 检测单位 送检时间 年 月 日 以人为本 诚信务实 勇于创新 乐于奉献
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