胸痹心痛病(慢性稳定性心绞痛)中医临床路径标准住院表单
适用对象：第一诊断为胸痹心痛病(慢性稳定性心绞痛)(TCD编码：BNX020、ICD—10编码：I20．805)，心绞痛分级为Ⅲ级或Ⅳ级的患者。
患者姓名：________ 性别：____ 年龄：________岁 住院号：________
发病时间：___年___月___日 住院日期：__年___月___日 出院日期： ___年___月___ 标准住院日≦14天 实际住院日：_____天 ___年___月___日 时间 (第1天) 口询问病史与体格检查 口采集中医四诊信息 主 口中医证候诊断 口危险性评估 要 口拟定初步中医诊疗方案 诊 口完成病历书写和病程记录 疗 口开展辅助检查 口密切观察病情，必要时监护 工 口进行健康宣教 作 口与家属沟通，交代病情及注意事项 长期医嘱 ___年___月___日 (第2-3天) 口上级医师查房 口病重患者继续重症监护 口完善中医四诊信息 口完善中医证候诊断 口完善中医诊疗方案 口完成病程记录 口完善入院检查 口进行健康宣教 长期医嘱 口完善中医辨证选择中药汤剂或中成药 或静脉注射液 口完善内科基础治疗 临时医嘱 口根据病情选择可选择的检查项目： □甲状腺功能 □B型尿钠肽 □超敏CRP 口胸痹病护理常规 重 □分级护理 □病重或病危通知 点 □病情较重者可重症监护 □低盐低脂饮食或糖尿病饮食 医 □口服中药汤剂 嘱 口静点中药注射液 口口服中成药 口内科基础治疗(按照西医指南进行) 临时医嘱： 口必查项目： 口血常规+血型、尿常规、便常规+潜血 □血尿酸□同型半胱氨酸 口肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质 □冠脉CTA 口心肌损伤标志物 □凝血检查 □冠脉造影 □动态血压 □腹部超声 □动态心电图 □心电图 □经颅多普勒超声 □胸部X线透视或胸部X线片 □心脏超声 □其他根据病情需要而定的项目 主要 口护理常规 护理 口完成护理记录 工作 口分级护理 口观察并记录病情变化及治疗过程 口配合监护和急救治疗 口经脉抽血 病情 口无口有，原因： 变异 1． 一记录 2． 责任 护士 签名 医师 签名
口规范护理方案 口根据病情和危险性，实行分级护理 口无口有，原因： l_ 2． 时间 年 月 日 （第 4-7天） 年 月 日 （第8-13 天） 年 月 日 （第14天） □制定冠心病治疗和二级预防方案 □交代出院后注意事 项和随访方案 □完成出院总结 □预后和出院评估 □通知出院 出院医嘱： □出院带药 □门诊随诊 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 □采集中医四诊信息 □采集中医四诊信息 □进行中医证候诊断 □进行中医证候诊断 □分析检测结果，明确诊断 □诊疗评估，明确是否近期可出院 □必要时进行病例讨论 完善相关□根据病情，组织专业会诊 □根据复查检查结果，□评价治疗效果，优化治疗检查 □初步形成冠心病治疗和二级方案 预防方案 □评估危险性和预后 □进行健康宣教 □进行健康宣教 长期医嘱： 长期医嘱： □病情平稳这开展针灸、穴□进一步完善和优化中医诊疗方案 位贴敷等特色疗法 □根据病情危险分层，优化□继续开展中医特色疗法 临时医嘱 治疗方案 □根据会诊意见，调整治疗□病情变化随时进行中医辨证 方案 临时医嘱 □复查异常检查的项目 □病情变化随时进行中医辨证治疗 □配合治疗 □生活与心理护理 □配合健康宣教 □配合治疗 □生活与心理护理 □配合健康宣教 主 要 护 理 工 作 病情 变异 记录 责任 护士 签名 □协助患者办理出院手续 □出院指导 □健康宣教 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 医师 签名
