国际护理学杂志2016年11月第35卷第21期 IntJNurs,November2016,Vol.35.No.21·2923·
·临床护理·
心脏骤停患者应用体外膜肺氧合辅助心肺复苏的护理
王帆 刘林田 杜桂芳
【摘 要】 目的 总结心脏骤停应用体外膜肺氧合辅助心肺复苏(ExtracorporealCardiopulmonaryResuscita-心脏骤停常规心肺复苏(CardiopulmonaryResuscitation,CPR)10min无法恢复自主循环,接受体外膜肺氧合(Ex-(60±8)岁。结果 29例(61.7％)患者成功撤离ECMO辅助,其中20例(42.6％)存活出院。CPR时间15~ICU停留时间0.8~20d(中位时间7d),随着CPR时间的延长,心脏骤停患者ECPR存活率逐渐降低。结论
tion,ECPR)的护理经验。方法 回顾分析2011年1月1日至2015年12月31日,47例成人心脏手术后患者因tracorporealMembraneOxygenation,ECMO)紧急生命支持的资料,其中男35例,女12例,年龄42~76岁,平均485min(中位时间95min),ECMO辅助后全部患者均恢复自主心律,ECMO辅助时间9~224h(中位时间95h),ECMO可提供紧急循环及呼吸支持,可挽救部分常规CPR复苏困难的患者生命。ECMO专业护理人员是ECMO常重要。
【关键词】 心脏骤停; 心肺复苏; 体外膜肺氧合辅助心肺复苏; 体外膜肺氧合; 护理 CPR已规范化、程序化﹝1﹞,但接受常规CPR的患者,尤其是CPR超过10min的困难复苏患者,存活出院率仍较低。对于这类患者,ECPR较传统CPR具有短期和长期的生存获益﹝2-3﹞。本文回顾分析首都2015年12月31日ICU内应用ECPR抢救成人心脏术后心脏骤停复苏困难患者的临床资料,总结护理经验,现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料
自2011年1月1日至2015年12月31日,年龄大于18岁,在首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科手术后在ICU发生心脏骤停,实施CPR大于10min未恢复自主循环,实施ECPR的患者。ECPR指征为心脏手术后心脏骤停经应用药物、心脏按压及实施电除颤等措施抢救10min后仍未恢复自主循环,经家属签字同意后紧急建立ECMO进行生命支持﹝4﹞。
收集符合条件患者共47例,男35例,女12例,医科大学附属北京安贞医院于2011年1月1日至
1.2 方法
全部患者均采用股动脉股静脉置管的VA-EC-MO。回顾分析41例患者CPR疾病与转归情况、CPR时间与患者脱机及存活的关系。
2 结果
29例(61.7％)患者成功撤离ECMO辅助,其植术2例。
小组中重要的组成部分,对ECMO的维护和正常运转起重要作用,专业的护理对于提高脱机率和患者生存率非
中20例(42.6％)存活出院,18例患者未脱离EC-MO,9例成功脱机后因中枢神经系统损伤或感染诱发多器官功能衰竭死亡。见表1。
47例患者CPR时间15~485min(中位时间95min),ECMO辅助后全部患者均恢复自主心律,ECMO辅助时间9~224h(中位时间95h),ICU停留时间0.8~20d(中位时间7d)。见表2。
表1 CPR疾病与转归情况(n)术式
冠状动脉旁路移植术(例)
瓣膜手术(例)心包部分切除(例)射频消融术(例)
合计
例数33101147
成功脱机22511029
死亡存活18601227
15410020
年龄42~76岁,平均(60±8)岁。其中,冠状动脉1例,射频消融术1例,瓣膜手术+冠状动脉旁路移
DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4351.2016.21.013作者单位:100029首都医科大学附属北京安贞医院ICU万方数据旁路移植术33例,瓣膜手术10例,心包部分切除术
瓣膜手术+冠状动脉旁路移植术(例)2
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表2 CPR时间与患者脱机及存活的关系﹝n(％)﹞CPR时间60~120min﹥120min合计<60min
例数2019478
脱机1110298
9(45.0)8(42.1)20(42.6)3(37.5)存活
标准进行﹝1﹞。
并签署医疗文件《首都医科大学附属北京安贞医院体外膜肺氧合(ECMO)请求和同意书》。同时EC-MO小组立即在ICU内进行设备用物准备。设备和用物包括ECMO设备、耗材和其他,均来自于ECMO“战车”。ECMO“战车”平日由专人负责保管、检查与维护,确保用物齐全且均处于功能良好的备用状态。
ECMO小组护理人员要提前为患者进行皮肤准
ECMO小组成员迅速与患者家属沟通,征得同意
注:CPR时间:从CPR开始至开始ECMO辅助的时间
3 讨论
《ECLSRegistryReportInternationalSummary》显示成体外生命支持组织(ELSO)2015年1月公布的
﹝5﹞备。由于手术时间较长、患者病情危重且术后由于血ECPR人ECPR道ECPR在危重症抢救中的作用日益突出出院或转院生存率为28％在心脏手术后在ICU内发生心脏骤停且心肺
,其中我院报。在我国,复苏困难患者的存活率达42.6％﹝4﹞理人员作为ECMO团队中重要的组成部分。ECMO,专业护对ICU护士的知识、技能与综合能力提出了更高的要求。
首先应做到提高认识,积极行ECPR。研究显示,CPR期间尽早评估并进行。护士对于ECPRECPR概念缺乏了解是提高成功率和生存率的关键
﹝6﹞
理配合不熟练、用物准备不足、与ECMO小组成员、护
沟通不畅等问题会导致ECPR实施时间延长,延长患者复苏时间。ICU护士积极熟练的配合医生实施抢救,最大程度上发挥护士在ECMO小组中的作用,对于患者抢救成功率以及患者预后是至关重要的。这与ECMO护理团队建设、ECPR制度的建立,以及对于护士系统专业的培训和技能训练密切相关。
我院ECMO小组由ICU医生和护士、心外科医生、体外循环医生组成。成人心脏手术后发生心脏骤停,ICU医生和ICU护士全面评估患者病情、进行及时有效的心肺复苏并为ECPR做好准备;ICU医生和心外科医生,共同评估和决策使用ECMO;体外循环医生,进行管路预冲、插管和ECMO维护。ICU护士参与患者抢救、ECPR准备和ECMO辅助期间的全程管理,必须强调ECMO专业护理人员的理论知识、技能、专业素养和护理质量,全面做好ECPR护理配合。
3.1 ICU内成人ECPR护理
3.ICU1.1 行ECPR前 成人心脏手术后发生心脏骤停,心肺复苏并为医生和护士全面评估患者病情ECPR做好准备。心脏外科术后心脏骤、进行及时有效的停常见病因有低血容量、低氧、酸中毒、高钾或低钾、低温、心脏压塞、张力性气胸、心肌梗死、肺动脉血(AHA)栓及药物年心肺复苏和心血管急救国际指南因素等。CPR采用美国心脏协会万方数据《2010》
流动力学不稳定等因素短时间内翻身等原因,应提前加强骨突处皮肤保护ECMO毒、铺单方式及插管途径后,。立即进行备皮和严格消由ECMO小组医生确定由于ECMO。
ECMO小组护理人员需要关注需要在高级别的无菌条件下建立ECMO场地准备,应确。
保ECMO放置场地的严格无菌。同时清空周围环境各种无关仪器,避免人员走动,保证ECMO与其他仪器不互相干扰,同时方便护士对患者的观察与护3.理1.。
2 行ECPR中 在建立ECMO过程中,ECMO小组一组进行股静脉MOECMO管路安装及预冲、,股动脉置管两组工作同时进行,另一组进行。EC-体、血管活性药物开始运转,ECMO、抗凝等监测小组对ECMO,并且根据血气结进行流量完成后、气果(SVO、平均动脉压(MAP)、混合静脉血氧饱和度力学稳定和内环境相对稳定后即进入2)、尿量等临床指标进行效果评估ECMO,待血流动支持阶段﹝7﹞MO。主班护士记录ECMO转速、3.1.管路安全流量,并负责EC-3 行ECPR。后 由ECMO小组进行全程监测管理,评估患者病情和ECMO运行情况,制定医疗与护理计划。ECMO专业护理人员必须熟悉ECMO的原理和结构、掌握ECMO辅助期间紧急突发事件的观察和处理措施、观察患者辅助期间各种重要参数的变化情况,并且掌握并发症的观察与处理。
循环系统监测与管理。监测患者血流动力学指标,心率和心律正常、平均动脉压稳定或逐渐升高,肺动脉压下降,右房压和肺毛细血管嵌压逐渐下降,尿量增加提示患者血流动力学状态改善。尽量维持平均动(CVP)脉压(MAP解心功能恢复情况5~12cmH)70~90mmHg,中心静脉压。
2O。每日行超声心动图检查,了呼吸功能管理。ECMO辅助期间采用低频正压通
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气,以保证肺脏充分休息,同时避免肺水肿和肺不张。维持呼吸频率4~8次/min,潮气量6~8ml/kg,FiO221％~40％,应用PEEP6~10cmH2O,定期膨肺,保持气道峰压20~30cmH2O。每日拍摄X线胸片确定插管的位置并判断肺脏的恢复情况。加强体位引流,配合叩背、震颤等胸部手法治疗,及时吸痰,并注意观察痰液颜色、性质和量。在全身抗凝的状态下,吸痰操作时应尽量轻柔、迅速以避免呼吸道及肺部出血。
切实改善ECMO管理质量。
监测肝、肾功能及血糖水平。关注液体平衡。监测胃肠道功能并加强营养状况评估和支持。加强基础护理。护理人员应关注监护环境对患者产生的影响,3.2 ECMO专业护理团队建设尤其应注意清醒患者的心理护理。
ECPR护理的特点有:ECPR是由多学科的团队
协作完成的,具有高风险、高消耗的特点;ECMO的护理管理范围涉及患者、家属和仪器等多个方面;神经系统监测与管理。心脏骤停患者立即应用冰帽并随时观察瞳孔变化及对光反射情况CPR过程中及复苏后浅低温治疗可以改善预后。研究显示﹝8-9﹞在ECMO循环建立之后,使用水箱迅速降低并控制,
患者体温,复苏后早期维持患者体温32~34℃,24h后维持体温(GCS)期恢复情况评估患者生存能力36~37℃。建议使用格拉斯哥昏迷量表。护理人员应注意、神经外科治疗需求和早,在浅低温治疗期间,患者如果存在末梢循环不良,可使用变温毯和手套、脚套,切忌使用暖水袋等自行加温措施。
MO镇静、镇痛治疗与监测。针对心脏外科术后EC-疗,辅助的患者可减轻患者躯体不适感,常使用丙泊酚联合右美托咪定治,减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋,防止患者的无意识行为干扰治疗,并且能减少机体耗氧﹝10﹞常可以提高镇静效果,减少镇静药物使用剂量。芬太尼这类止痛药物,对于使用ECMO辅助的重症患者有益。采用静脉泵入方式,用药后护士应重点关注镇静镇痛的效果、监测及维护呼吸功能、循环功能和神经肌肉功能。针对镇静状(Richmond态的评估,建议使用Richmond躁动镇静动评分(Sedation-AgitationAgitation-SedationScale,Scale,SAS)RASS)评分或镇静躁评分。针对疼痛的评估,能够自主表达的患者可以使用数字评分法;不能表达的ICU患者,建议使用疼痛行为学量表(Critical-Care(BehavioralACT抗凝监仪监测抗凝效果测PainPainScale,与管ObservationBPS)理,。每通4常h使Tool,或重症疼痛观察工具监测一次用肝CPOT)﹝11﹞素抗,凝维持,。
使ACT
用180~220血s,小随板ACT消耗值调整肝素用量较严重,应维。持ECMO血小板辅助循5×10环期间大于
9并发症的监测与管理/L,及时补充新鲜血浆和血小板。ECMO辅助患者的并发症
。
有:出血、栓塞、溶血、肾功能不全、感染、神经系统功能异常和下肢缺血等。并发症的预防、早期发现和干预对于患者预后非常关键。建议建立ECMO并
发症管理制度万方数据,定期总结并分析并发症发生原因,以
ICU情况和重要参数变化的掌握程度护士对于患者病情的观察与评估、对并发症的观察与、对ECMO运行协助医生处理的能力直接影响ECPR的成功率。
以上特点决定了ECMO专业护理人员培养的特殊性:应强调ECMO专业护理人员的准入制度,强调其ECMO“协作性”、“持续学习性”和“专业性”,ECPR护理团队建设尤其应加强系统化专业且ECMO理论知识培训与实战演练专业护理人员在ECMO小组成员中的作用,最大程度上发挥化的患者复苏争取时间,为患者恢复打下基础。
,为
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linesforthemanagementofpain,agitation,anddeliriuminadultpatientsintheintensivecareunit﹝J﹞.CriticCare
(本文编辑:牛铁兵)
综合护理干预对口腔颌面部恶性肿瘤患者的影响分析
姜博
【摘 要】 目的 探讨综合护理干预对改善口腔颌面部恶性肿瘤患者术后生活质量的效果。方法 纳入究对象,采用方便分组法均分为两组,观察组接受综合护理干预,即综合开展常规护理、共情护理、口腔功能锻炼、强化社会及家属支持及循证护理,对照组接受常规护理。分别于护理前、术后6个月随访时应用症状自评量表(SCL-90)、华盛顿大学头颈肿瘤生活质量量表(UW-QOL)评价患者心理状况及生活质量。结果 术后6个月,咽、咀嚼、肩功能、焦虑领域得分明显高于对照组,上述差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 综合护理干预有助于改善口腔颌面部恶性肿瘤患者心理健康、提升其术后生活质量,值得推广。 【关键词】 综合护理; 口腔颌面部; 肿瘤; 生活质量 口腔颌面部恶性肿瘤较为常见,临床多采用外科但可能影响患者口腔功能,进而导致多种问题,如影响患者语言功能、咀嚼功能、外观等﹝2﹞。在根治手术基础上利用游离皮瓣行即刻修复重建有助于解决问进而导致患者生活质量下降﹝4﹞,影响其预后,这对临床护理提出了较高的要求。综合护理方案旨在全面评估影响患者身心康复的因素,并予针对性干预,我院在口腔颌面部恶性肿瘤患者术后护理中应用该护理方案,取得了较可靠的成果,现总结相关经验,报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料
纳入2014年1月至2015年12月我科接收的口腔恶性肿瘤患者为研究对象,行随机对照研究,初期纳入患者共84例,采用方便分组法将患者均分为观察组和对照组。两组一般资料比较,差异均无统计学
DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4351.2016.21.014作者单位:300060天津市肿瘤医院万方数据2014年1月至2015年12月于我科接受根治性手术联合即刻修复重建术的84例口腔颌面部恶性肿瘤患者为研
观察组SCL-90量表中强迫症状、人际关系、抑郁、焦虑、敌对因子评分明显低于对照组,UW-QOL量表中疼痛、吞
根治手术治疗﹝1﹞,该方案虽对肿瘤有较确切的疗效,
1.2 纳入标准
意义(P﹥0.05),见表1。
①口腔颌面部恶性肿瘤接受外科根治术,由于缺
损面积大,需同期即刻应用游离前臂皮瓣或游离股前外侧皮瓣修复重建口腔功能;②认知功能正常,能准确理解各量表内容;③随访依从性高;④对本研究知情同意,愿意配合;⑤未合并其他恶性肿瘤;⑥年龄1.3 排除标准≥18岁。
题﹝3﹞。但肿瘤及手术仍可能严重影响患者身心健康,
1.4 护理方案
亡;③随访期间脱落;④合并其他恶性肿瘤。
①随访显示皮瓣未完全成活;②术后6个月内死
对照组:接受常规护理,院内及时监测病情变化,针对患者进行常规的生活、心理、饮食及口腔护理,院外常规随访,及时解答患者及其家属的问题等。
观察组:在常规护理基础上接受综合护理干预,内容主要包括:①开展共情护理。针对术前的不同阶段及术后疾病恢复期及时为患者开展知识讲座服务,60min,向患者传达正确的人生观、价值观,并从患者角度了解其需求,制定针对性的解决方案;保持病讲座采取一对多的形式,每周一次,每次45~
