玻璃酸酶注射知情同意书（修订版） 顾客姓名： ___________________性别： ______年龄：__________岁病历号：____________________________ 临床诊断：________________________________________________________ 治疗日期：____________________________ 治疗项目： _______________________________________________注射部位：_____________________________ 治疗建议和介绍： 根据《知情告知管理制度》的规定，医师对顾客实施治疗前必须对就诊顾客书面告知治疗的相关事项，并取得顾客本人的同意。现依法告知如下： 医生已告知我因 ______________________________ 可注射玻璃酸酶给予改善，在进行注射前，医生已向我就以下事项进行了详尽告知和说明。 医生告知我玻璃酸酶注射可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果有特殊的问题请与医生及时沟通。 一：适应症： 注射用玻璃酸酶，是一种能水解透明质酸的酶，可用于矫正玻尿酸使用过多或过量影响了美观效果。 二、禁忌症： 1、过敏者禁用（过敏体质的顾客要特别说明），怀孕、哺乳期禁用。 2、注射过肉毒素的部位原则上48小时内不能注射玻璃酸酶，防止玻璃酸酶促使肉毒素扩散发生毒性反应。仅在治疗某些特殊疾病又无其他药物可替代时权衡利弊后使用。并做好肉毒素中毒抢救准备 3、恶性肿瘤、自体免疫性疾病或免疫抑制剂治疗期、血友病、服用抗凝血药物期间禁用。 4、玻璃酸酶与玻尿酸使用间隔时间一般需要间隔一周，紧急情况间隔72小时，间隔时间和药物吸收情况有关。如需立即（如：急性玻尿酸头、面部栓塞等）注射，又无其他药物可替代时权衡利弊后使用。 5、（建议删除此条）不得注射感染炎症区及其周围组织，光子嫩肤治疗半月内或皮肤疱疹发作期不得使用。 6、（建议增加此条） 心衰或休克病人禁用。 三、医疗风险： 1、注射后可能发生过敏反应或者局部有红肿淤青及不适感。 2、注射后可能会出现玻尿酸部分降解达不到预期效果。 3、注射后发生感染出血等可能。 4、因个体差异及审美观点不尽相同，医学技术发展等因素可能会出现预期效果不理想及某些并发症。 四、注意事项： 注射后为保障良好的效果，防止感染等情况发生，请必须严格遵循以下注意事项，否则出现不良反应或意外等其他情况，将自行承担责任。 1、注射后48小时内不要触摸按压，同时避免面部肌肉的频繁运动，以保持注射部位填充的均匀分布。 2、注射部位24小时不使用化妆品，不沾水或污染。注射72小时之内不得在注射部位和注射周边部位涂 抹外用药物和化妆品，以及其他刺激性物品。 3、注射一周内不饮酒，勿食刺激性食品（如辣椒等），避免注射部位暴露在强光照射及其它射线下。
4、我院主要诊疗医疗美容项目，对美容项目以外的其他疾病，不能做出全面检查、诊断和预知（医学美容多属 于正常健康人群的美容项目）请在治疗前要告知接诊医生自身疾病史、过敏史，以免发生不必要的医疗安全隐患和后果（注射后发现的原有疾病发作或加重，我院不承担治疗责任和后果）。
5、注射后，因个体差异少数人可能出现水肿和发红，属于正常反应，一周左右可消失。 医生告知后，我理解我个人的情况，我可能会出现以下特殊并发症或者风险：
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一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
五、院方承诺：
1、医院所使用进口或者国产的药品、医用材料是经过中国国家食品药品监督管理局或当地卫生职能部门
批准的合规产品，决不使用未经国家批准的药物及医用材料。
2、医院禁止使用医务人员私自提供、顾客自带或第三方推介的药品及医用材料。 3、若存在非正规渠道来源的药品、医用材料，医生可拒绝进行治疗/手术。
4、若存在使用非正规渠道来源药品、医用材料的情况，顾客可通过各种合理渠道向医院投诉：
【4008-309-360】
顾客陈述及知情选择： 1、我的医生已经告知我将要进行的治疗方式 、此次治疗及治疗后可能发生的并发症等风险、可能存在的其
他治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
2、我同意在治疗中医生可以根据我的具体情况对预定的治疗方式做调整。 3、我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 4、我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
5、我接受医院治疗前后的拍照并且同意医院将照片仅用于学术交流、发表论文和科研教学。 我仔细阅读了《玻璃酸酶注射知情同意书》的全部内容，对于该治疗的医疗风险、注意事项等已经有了明确认识，对于可能出现的问题能够理解，经慎重考虑，接受医生为我提供的治疗方案并愿与医务人员合作，同意接受治疗。（已阅读，本人同意） 顾客意见：(本人填写）________________________________________________________________________ 顾客确认签名： 医生陈述：我已向顾客全面交代了治疗风险和注意事项，并按照操作规程完成治疗，尽量避免治疗的风险及并发症的发生。
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医师签名： 日期： 年 月 日
