基坑开挖 报验申请表
工程名称：鄂尔多斯市阿康中心物流园区休闲体育公园绿化及附属工程 编号： 致：包头市广建监理公司（监理单位） 我单位已完成了 泵房建造基坑开挖 工作，现报上工程报验申请表，请予以审核和验收。 附件：1、检验批质量检验记录 2、隐蔽工程检查验收记录 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期
检验批质量检验记录-
工程名称 施工单位 子单位工程名称 子分部工程名称 验收批部位 项目经理 交方班组 质量验收规范规定的检查项目及验收标准 主 控 项 目 2 GB 50141-2008 4.7.2.2 1 GB 50141-2008 4.7.2.1 鄂尔多斯市阿康中心物流园区休闲体育公园绿化及附属工程 深圳市国艺园林建设有限公司 休闲体育公园管线工程 喷灌工程 基坑开挖 施工负责人 接方班组 施工单位检查评定记录 基地无受浸泡或受冻 地基承载符合设计要求 基坑边坡稳定、维护机构安全可靠，无变形、位移、沉降、无线流现象；基坑无隆起，沉陷，涌水(砂)等现象 基坑边坡护坡完整，无明显渗水现象； 检查结果/实测点偏差值或实测值 1 48 -9 18 2 25 35 9 3 23 40 4 24 21 5 12 23 6 13 46 7 42 7 8 14 11 9 43 17 10 36 19 11 25 54 12 34 39 13 14 36 14 0 15 52 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 工程数量 休闲体育公园绿化及附属工程 给排水工程 泵房建造 长10.5m宽5.5m 技术负责人 制表人 监理（建设）单位验收记录 3 1 2 GB 50141-2008 4.7.2.3 合格率 % .3% 100% GB 50141-2008 4.7.2.4 允许偏差 (mm) 一般项目 检查项目 1） 平面位置 高程 土 方 <50 +20 满足设 计要求 满足设 计要求 2） 3） 平面尺寸 放坡开挖4） 的边坡坡度 5） 基地表面平整度 60 15 10 50 7 30 12 50 13 34 43 17 14 24 11 -23 2 4 18 17 20 13 87.5% 93.8% 100% 19 -4 20 19 15 平均合格率（%） 施工单位检验结论 94.1% 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位意见 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日
隐蔽工程检查验收记录
年 月 日 工程名称 鄂尔多斯市阿康中心物流园区休闲体育公园绿化工程 基坑开挖 施工单位 深圳市国艺园林建设有限公司 隐蔽项目 隐检范围 长10.5m宽5.5m 1) 平面位置： 隐 检 检 查 内 情 容 况 及 验 收 意 见 实测：48 25 -9 35 40 23 21 24 23 12 46 13 7 42 11 14 17 43 19 36 54 25 39 34 36 14 0 52 2）高程（土方）： 实测： 18 9 3）平面尺寸： 实测：60 50 实测：15 7 30 50 34 43 24 -23 4 19 -4 18 17 20 13 10 4）放坡开挖的边坡坡度： 12 13 17 14 11 2 5） 基地表面平整度： 实测： 19 15 处 理 情 况 复查人： 年 月 日 施工项目 技术负责人 建设单位 监理单位 质检员
