抗菌素的合理应用

一、抗菌素的定义及相关概念

（一）抗菌素的定义

抗菌素是指对细菌和其他微生物具有抑制和杀灭作用的一类抗菌素。它包括青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，它还包括合成抗菌素，比如：磺胺类、喹诺酮类等。

（二）相关概念

1、抗菌素合理应用的含义 是指在明确的指征下，选用适宜的抗菌素并采用适当的剂量与疗程，以达到杀灭致病微生物和（或）控制感染的目的，同时又要防止各种不良反应的发生。

2、抗菌素合理应用的评价指标 安全、有效、简便、及时、经济是国际合理用药调研中心对合理用药的评价指标。为此特提出“五个正确”来指导医生合理使用抗菌素：正确地选择抗菌素种类、正确的用法用量、正确给药途径、正确的疗程以及正确的治疗终点。“五个正确”中以正确地选择抗菌素为首要，抗菌素选择是否恰当直接关系到抗菌开绿灯的疗效。

二、抗菌素的合理应用

（一）合理使用抗菌素的前提条件

要做到合理使用抗菌素，首先必须充分了解和掌握各种抗菌素的作用特点，为针对性地选用药物提供坚实的理论基础；其次

还要充分了解各种常见致病菌的耐药机制，特别是本地区、本单位的细菌耐药状况，为选用致病菌敏感的抗菌素提供合理的依据。

1、抗菌素的分类及其作用特点 根据抗菌素的化学结构和临床用途，可将抗菌素分为β—内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类和克林霉素类、四环素类、呋喃类、磺胺类、喹诺酮类、其它类。下面详细介绍抗菌素的作用特点。

（1）β—内酰胺类 β—内酰胺类抗菌素依据化学结构的特点又可分为青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单环内酯胺类以及其他非典型β—内酰胺类抗菌素。此类抗菌素通过与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白（PBPs）结合而妨碍细菌细胞壁粘肽的合成与交联，导致细胞壁缺损、破裂而迅速死亡。因此他对繁殖期的细菌有超强的杀灭作用，属繁殖期杀菌剂。而且他还具有对人体毒副作用小的优点。各种抗菌素的作用特点详见表1、表2、表3。

（2）氨基糖苷类 氨基糖苷类抗菌素（AGS）主要作用于细菌蛋白质合成过程，使细菌细胞膜的通透性增加，导致一些重要生理物质外漏，从而引起细菌死亡。本类抗菌素对静止期细菌的杀灭作用强，为一静止期的快效杀菌剂。由于本类抗菌素具有耳、肾毒性及神经肌肉阻滞等毒副作用，临床上一般不作为预防

性用药，主要用于治疗全身性的严重感染，常与其他抗菌素联合使用。各种常用氨基糖苷类抗菌素的作用特点详见表4。

（3）大环内酯类 本类抗菌素作用于细菌细胞核糖体50S亚基，阻碍细菌蛋白质的合成，属于生长期快效抑菌剂，不宜与β—内酰胺类等繁殖期杀菌剂联用，以免发生拮抗作用。

（4）林可霉素类 作用机制与大环内酯类相同，品种有林可霉素和克林霉素,两药抗菌谱相同，细菌对二者间有完全交叉耐药性。临床上可用于金葡菌（包括产酶株）、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌以及各种厌氧菌引起的感染。本类抗菌素在骨组织中的浓度很高；不良反应主要有伪膜性

肠炎和心脏毒性（心电图变化、血压下降、心跳和呼吸停止）。

（5）四环素类 本类抗菌素的作用机制主要为与细菌核糖体30S亚基结合而抑制肽链的增长和细菌蛋白质的合成，因此属快效抑菌剂。品种包括四环素、土霉素、强力霉素、金霉素、米诺环素。抗菌谱广，但近年来一些常见病原菌的耐药率很高，了本类药物的应用。

（6）氯霉素类 本类抗菌素主要作用于细菌70S核糖体的50S亚基从而抑制细菌蛋白质的合成，属快效抑菌剂。品种有氯霉素和甲砜霉素。抗菌谱广但耐药性已很严重且毒副反应大（再障、灰婴综合征等），临床仅用细菌性眼科感染和伤寒、副伤寒以及其它沙门菌、脆弱拟杆菌的感染。 （7）其他类（见表5）。

2、临床常见致病菌及其耐药机制 临床上预防或经验性治疗感染时，常常需要针对一种或少数几种最可能的致病菌，选择

最有效的抗菌素进行预防或经验性治疗。这就要求医务人员充分了解本地区的常见致病菌及其耐药情况。现将临床常见病原菌及其耐药机制列表如下(表6)：

（三）抗菌素应用的基本原则 1、治疗性应用的基本原则

（1）尽早确立病原菌诊断 病原菌检查对感染性疾病的诊治有着极其重要的作用。虽然临床上许多感染性疾病可以通过经验性治疗治愈，但在不同的时间、不同的感染、不同的医疗单位，致病菌种类、构成、药物敏感性有着很大的差别。因此，为了找到敏感的抗菌素，及时地控制感染，就应当及早确立感染性疾病的病原诊断，力争在使用抗菌素治疗前，正确采集标本，及时送

病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。一旦获得培养结果，则应参考试验结果、临床用药效果等调整用药方案，进行目标治疗。

（2）针对性经验治疗 在未获得准确的病原学诊断前或病情不允许耽误的情况下，应尽快判断感染性质，可进行针对性的经验治疗。对轻型的社区获得性感染，或初治患者可选用一般抗菌素；对医院感染或严重感染、难治性感染应根据临床表现及感染部位，推断可能的致病菌及耐药情况，选用覆盖面广、抗菌活性强及安全性好的杀菌剂，可以联合用药。对导致脏器功能不全、危及生命的感染所应用的抗菌素应覆盖革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌、厌氧菌、真菌。

（3）结合临床评价细菌培养与药敏结果的意义 应根据临床用药效果，尽快判断经验性治疗方案的有效性，以便参照“培养+药敏”的结果有针对性地选用作用强的敏感抗菌素。无感染表现的阳性结果多无意义，应排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。

（4）选用作用强，在感染部位浓度高的抗菌素 应综合考虑以下因素：

①患者的疾病状况 基础疾病种类、病情严重程度、病理、生理、免疫功能状况等。

②药物的有效性 包括抗菌素的抗菌谱，抗菌活性、药代动

力学特点（吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等），药效学特点及不良反应等。

③本地区、医疗机构、病区细菌耐药状况 选用致病菌敏感的抗菌素。

④给药途径 应根据感染的严重程度及药代动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂。

⑤有多种药物可供选用时，应以窄谱、不良反应少、价廉者优先。

⑥其它 药物的相互作用、供应等。

（5）要注意及时更换抗菌素 要根据临床疗效或（和）微生物检查结果来决定是否需要更换所用的抗菌素一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，就可根据临床疗效来判断所用抗菌素的有效性。

（6）要有合理的治疗终点或疗程 一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2～3天，就可终止抗感染治疗；特殊感染按特定疗程执行，如结核病等。

（7）要重视必要的综合治疗 在应用抗菌素治疗细菌感染的过程中，必须充分认识到人体免疫力的重要性，过分依赖抗菌素的功效而忽视人体内在因素常是抗菌素治疗失败的重要原因之一。因此，在应用抗菌素的同时，必须尽最大努力使人体全身状况有所改善，各种综合性措施如纠正水、电解质和酸碱平衡失

调，改善微循环，补充血容量，输血、血浆、白蛋白或氨基酸，处理原发病和局部病灶等，均不可忽视。

（8）要尽量避免皮肤粘膜局部用药 如果局部感染较轻，或感染较重但全身用药在局部感染病灶难以达到有效浓度时，可考虑局部选用如下外用制剂：呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等。不允许擅自将全身用制剂在局部使用，以防对临床常用药物耐药的菌株产生。

（9）指征明确才能联合使用抗菌素 只有那些病因未明的严重感染、多种细菌引起的混合感染需长期用药、细菌有可能产生耐药才能联合使用抗菌素。

2、各类常见感染性疾病经验性治疗的药物选择 不同的患者、不同的基础疾病、不同的感染种类以及不同的临床表现就有着不同的致病菌。因此，在进行感染性疾病的经验治疗时，应当综合考虑上述各种有影响的因素，推断出一种或几种最有可能的致病菌，并针对性的选择一种或联用几种敏感抗生素，以达到及时、有效地控制感染的目的。各类感染性疾病经验性治疗的药物选择详见表10。