工贸企业有限空间作业自查表
单位名称
所属行业 单位地址
项目 是否建立有限空间作业安全生产管理制度、操作规程并认真落实 检查情况 是否确定并明确有限空间作业负责人、作业人员、监护人员、审批人员的职责 进入有限空间进行施工、检修、清理作业，企业是否建立并施行作业审批制度 是否存在没有监护人员在作业现场实施有限空间作业的行为 有限空间作业现场负责人员、检测人员、监护人员和作业人员是否进行过安全 教育培训并有培训记录 作业人员是否经过有限空间的安全培训考核，持有特种作业操作证 是否为有限空间作业人员（含检测人员）配备符合国家标准要求的防护用品和 设备（包括呼吸防护用品、应急通讯报警器材、快速检测设备、大功率强制通 风设备、应急照明设备、安全绳、救生索、安全梯等防护用品）。参考标准： 《呼吸防护用品的选择、使用与维护》（GB/T186-2002）、《自给开路式压 缩空气呼吸器》（GB/T16556-2007）、《呼吸防护长管呼吸器要求》（GB6220-2009）、 《缺氧危险作业安全规程》（GB58-2006） 有限空间是否存在可燃性气体和爆炸性粉尘，通风、检测、照明、通讯设备是 否符合防爆要求 防护用品和设备是否按规定进行定期检验、维护 有限空间进入点附件是否设置醒目的警示标志 实施有限空间作业时，是否严格执行了“先通风、先检测、后作业”的规定 委托承包单位进行有限空间作业的，是否与承包单位签订专门的安全生产管理 协议，或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责 是否将有限空间作业承包给不具备安全生产条件的单位和个人 联系人： 联系 ： 年 月 日
全市工贸企业有限空间作业情况排查表
企业名称: （盖章） 填报时间： 年 月 日
企业负责人 安全部门负责人 企业地址 有限空间类型、数量、作业地点 联系电话 联系电话 传真 Email 所属行业 进出频次 安全管理情况（制度、规程、培训；检测、通讯、应急设备；个人防护、警示标志等） 填表人： 安全部门负责人： 企业负责人：
