医院抗菌药物管理制度

一、背景 二、目的 三、适用范围 四、定义

五、抗菌药物管理委员会 六、使用原则

七、抗菌药物使用管理 八、抗菌药物库存管理 九、抗菌药物配送管理 十、抗菌药物使用监测 十一、培训与教育 十二、评价与完善 十三、违规处理 十四、附则

一、背景

抗菌药物是治疗感染病的重要药物，但过度使用和滥用抗菌药物会导致细菌耐药，进而严重威胁人类健康。因此，医院应建立科学的抗菌药物管理制度。

二、目的

本制度旨在规范医院抗菌药物的使用和管理，减少抗菌药物的不合理使用，防止细菌耐药问题的发生，保障患者用药安全。

三、适用范围

本制度适用于医院内所有使用抗菌药物的科室和人员，包括医生、护士、药师等。

四、定义

1.抗菌药物：指能够杀灭或抑制细菌生长的药物。 2.不合理使用：指在不符合临床指南或药物说明书的情况下，滥用或过度使用抗菌药物。

3.细菌耐药：指细菌对抗菌药物产生耐受性，失去原有的敏感性。

五、抗菌药物管理委员会

医院应设立抗菌药物管理委员会，负责制定和监督抗菌药物管理制度的实施情况。委员会由医院领导、感染管理科医生、药剂科药师等组成。

六、使用原则

1.严格执行临床指南和药物说明书，合理使用抗菌药物。 2.优先选择窄谱抗菌药物，避免滥用广谱抗菌药物。 3.避免抗菌药物的不必要使用，如感冒、发热等症状无需使用抗菌药物。

4.严格控制抗菌药物的使用量和疗程，避免过度使用。 5.对于特殊情况，应根据患者的具体情况和药敏试验结果，选择合适的抗菌药物。

七、抗菌药物使用管理

1.医生开具抗菌药物处方前，需进行必要的检查、检验和评估，确诊后方可使用抗菌药物。

2.医生应在医疗记录中详细记录患者的病情、使用抗菌药物的原因、剂量、疗程等信息。

3.医生应定期对使用抗菌药物的患者进行评估，如疗效不佳或出现不良反应，应及时调整治疗方案。

八、抗菌药物库存管理

1.医院应建立抗菌药物库存管理制度，确保抗菌药物的安全存放和使用。

2.抗菌药物的存放应符合药品管理法律法规的要求，避免过期药品的使用。

3.抗菌药物的配送和接收应有专人负责，确保药品的完整性和准确性。

九、抗菌药物配送管理

1.医院应建立抗菌药物配送管理制度，确保抗菌药物的安全配送和使用。

2.抗菌药物的配送应有专人负责，确保药品的完整性和准确性。

3.抗菌药物的配送应按需配送，避免过度储备。

十、抗菌药物使用监测

1.医院应建立抗菌药物使用监测机制，定期对抗菌药物的使用情况进行评估和分析。

2.对于抗菌药物的使用不合理或过度的科室和医生，应及时进行纠正和指导。

十一、培训与教育

1.医院应定期开展抗菌药物管理培训和教育，提高医务人员的抗菌药物使用意识和管理水平。

2.对于抗菌药物使用不合理或过度的医生，应加强个别培训和指导。

十二、评价与完善

医院应定期对抗菌药物管理制度进行评价和完善，根据实际情况进行调整和改进。

十三、违规处理

对于抗菌药物管理制度的违规行为，医院应按照相关法律法规和内部管理规定进行处理。

十四、附则

本制度自发布之日起实施，如有补充或修改，另行制定并公布。

第八部分：抗菌药物管理制度

本部分为抗菌药物管理制度，包括抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物购用管理制度、抗菌药物遴选和定期评估制度、抗菌药物分级管理制度、围手术期预防性使用抗菌药

物管理规定、抗菌药物动态监测及超常预警制度、特殊级抗菌药物临床应用会诊制度和流程以及抗菌药物临床应用评价制度。

抗菌药物临床应用和管理实施细则

为了合理使用抗菌药物，减少抗菌药物滥用和抗菌药物耐药性的发展，制定了抗菌药物临床应用和管理实施细则。该细则规定了抗菌药物的适应症、使用原则、使用方法、用药剂量、疗程、不良反应及应对措施等方面的内容。同时，该细则还要求医务人员在临床应用抗菌药物时，应根据病原学、临床表现、病情及患者情况等因素，选择适当的抗菌药物，合理使用抗菌药物。

抗菌药物购用管理制度

为了保证抗菌药物的质量和安全，防止假冒伪劣药品的流通，制定了抗菌药物购用管理制度。该制度规定了抗菌药物的采购程序、采购标准、采购数量、采购方式、验收程序等方面的内容。同时，该制度还要求采购人员应严格按照程序采购抗菌药物，确保抗菌药物的质量和安全。

抗菌药物遴选和定期评估制度

为了合理使用抗菌药物，减少抗菌药物滥用和抗菌药物耐药性的发展，制定了抗菌药物遴选和定期评估制度。该制度规定了抗菌药物的遴选原则、遴选程序、遴选标准、定期评估程序等方面的内容。同时，该制度还要求医务人员在临床应用抗菌药物时，应遵循抗菌药物遴选和定期评估制度，合理使用抗菌药物。

抗菌药物分级管理制度

为了合理使用抗菌药物，减少抗菌药物滥用和抗菌药物耐药性的发展，制定了抗菌药物分级管理制度。该制度根据抗菌药物的药理学特点、抗菌谱、临床应用价值等方面的因素，将抗菌药物分为特殊级、级、基本级三个级别。同时，该制度还规定了不同级别抗菌药物的使用原则、使用范围、使用等方面的内容。

围手术期预防性使用抗菌药物管理规定

为了合理使用抗菌药物，减少抗菌药物滥用和抗菌药物耐药性的发展，制定了围手术期预防性使用抗菌药物管理规定。该规定规定了围手术期预防性使用抗菌药物的适应症、使用原则、使用方法、用药剂量、疗程、不良反应及应对措施等方面的内容。同时，该规定还要求医务人员在围手术期预防性使用抗菌药物时，应根据手术类型、手术部位、手术时间、患者情况等因素，选择适当的抗菌药物，合理使用抗菌药物。

抗菌药物动态监测及超常预警制度

为了及时了解抗菌药物使用情况，发现和预警抗菌药物滥用和抗菌药物耐药性的发展，制定了抗菌药物动态监测及超常预警制度。该制度规定了抗菌药物的动态监测程序、监测指标、监测周期、监测内容等方面的内容。同时，该制度还要求医务人员在临床应用抗菌药物时，应严格按照制度要求，及时上报抗菌药物使用情况。

特殊级抗菌药物临床应用会诊制度和流程

为了合理使用特殊级抗菌药物，制定了特殊级抗菌药物临床应用会诊制度和流程。该制度规定了特殊级抗菌药物的临床应用会诊程序、会诊人员、会诊内容等方面的内容。同时，该制度还要求医务人员在临床应用特殊级抗菌药物时，应按照制度要求进行会诊，合理使用特殊级抗菌药物。

抗菌药物临床应用评价制度

为了评价抗菌药物的临床应用效果，制定了抗菌药物临床应用评价制度。该制度规定了抗菌药物临床应用评价的程序、评价指标、评价方法等方面的内容。同时，该制度还要求医务人员在临床应用抗菌药物后，应按照制度要求进行评价，及时总结经验，改进临床应用。

Part Eight: Management System for tics Rules for Clinical n and Management of tics Chapter One: General ns

1.In order to strengthen the clinical n and management of tics。standardize the clinical n of tics。improve the level of clinical n of tics。promote the nal use of tics。control bacterial resistance。ensure medical quality and safety。and in accordance with the \"ns

for the Clinical n and Management of tics\"。this rule is formulated based on the actual XXX.

2.The term \"tics\" in this rule XXX。mycoplasma。chlamydia。rickettsia。spirochetes。fungi。etc。It does not include drugs used to treat tuberculosis。parasitic diseases。and us diseases caused by us viruses。as well as Chinese XXX.

3.The clinical n of tics should follow the principles of safety。effectiveness。XXX.

4.The clinical n of tics is classified according to safety。efficacy。bacterial resistance。and price。tics are divided into three levels: non-restricted use。restricted use。and special use。The specific XXX:

1) Non-XXX to be safe and effective through long-term clinical use。have a XXX bacterial resistance。and XXX.

2) XXX to be safe and effective through long-term clinical use。have a greater impact on bacterial resistance。or XXX.

3) XXX with one of the following ns: 1.tics XXX that should not be used casually; 2.XXX bacterial resistance;

3.tics with less clinical data on efficacy and safety;

4.XXX tics. Chapter Two: XXX

1.The hospital president is the first person responsible for the clinical n and management of tics.

2.A working group for the management of tics is established under the XXX。The working group for the management of tics XXX。pharmaceutical。us diseases。XXX。nursing。n。quality control。and XXX.

3.XXX of the working group for the management of tics or full-time/part-time staff are:

1) XXX for the management of tics。formulate the management system for tics。and organize its n;

2) XXX tics。XXX documents related to the clinical n of tics。and organize their n;

3) To monitor the clinical n of tics and bacterial resistance。regularly analyze。evaluate。report monitoring data。and release relevant n。and propose n and improvement measures;

4) XXX laws。ns。rules。and technical ns for the management of tics。XXX.

四、感染性疾病科和感染性疾病专业医师负责指导本机构各临床科室在抗菌药物的临床应用方面，参与抗菌药物临床应用管理工作。

五、抗菌药物等相关专业的临床药师负责为本机构的抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，并参与抗菌药物临床应用管理工作。

六、临床微生物室负责进行微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，并参与抗菌药物临床应用管理工作。

七、信息人员利用信息化管理的手段，通过信息技术实施抗菌药物临床应用管理。

第三章 抗菌药物临床应用管理

一、严格执行《处方管理细则》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等相

关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。

二、按照省卫生厅制定的抗菌药物分级管理目录，制定本院的抗菌药物供应目录，并向卫生行政管理部门备案。抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种和品规。未经备案的抗菌药物品种和品规，医院不得采购。

三、严格控制抗菌药物供应目录的品种数量。同一通用名称的抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。

四、每年调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后15个工作日内向卫生行政管理部门备案。

五、按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家基本药物目录》、《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

六、抗菌药物应当由药剂科统一采购供应，其他科室或部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药剂科采购供应的抗菌药物。

七、临床科室因特殊治疗需要，需使用抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由。经医院抗菌药物管理工作组审核同意后，由药剂科临时一次性购入使用。

八、抗菌药物遴选和定期评估制度。

为了选定和引进适当的抗菌药物品种，临床科室应当提交申请报告。药剂科应当提出意见，然后由抗菌药物管理工作组审议。如果三分之二以上的成员同意，抗菌药物品种可以列入采购供应目录。此外，药事管理与药物治疗学委员会的三分之二以上委员也需要审核同意。

如果抗菌药物品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规使用等情况，临床科室、药剂科、抗菌药物管理工作组可以提出清退或者更换意见。如果抗菌药

物管理工作组的二分之一以上成员同意清退意见，就可以执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。如果药事管理与药物治疗学委员会讨论通过更换意见，就可以执行。

被清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。

具有高级专业技术职务任职资格的医师，可以被授予特殊使用级抗菌药物处方权。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可以被授予使用级抗菌药物处方权。具有初级专业技术职务任职资格的医师，可以被授予非使用级抗菌药物处方权。药师需要经过培训并考核合格，才能获得抗菌药物调剂资格。

医院需要定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师需要经过培训并考核合格，才能获得相应的处方权。

抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括：相关法律、法规、规章和规范性文件，抗菌药物临床应

用及管理制度，常用抗菌药物的药理学特点与注意事项，常见细菌的耐药趋势与控制方法，以及抗菌药物不良反应的防治。

医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非使用级抗菌药物。严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对使用级抗菌药物敏感时，方可选用使用级抗菌药物。

特殊使用级抗菌药物的使用应当受到严格控制。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证。经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，具有相应处方权的医师可以开具处方。

特殊使用级抗菌药物会诊人员应由具有抗菌药物临床应用经验的医师、药师或抗菌药物专业临床药师担任，且必须具有高级专业技术职务任职资格，包括感染性疾病科、呼吸科、XXX、微生物检验科和药剂科等。

在抢救生命垂危的患者等紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但必须详细记录用药指证，并在24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

门诊患者静脉输注使用抗菌药物的比例必须严格控制。

应开展抗菌药物临床应用监测工作，分析全院及各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性，并及时采取有效干预措施来对抗菌药物不合理使用情况进行干预。

医师应根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。在临床微生物标本检测结果未出具前，医师可以根据当地和医院细菌耐药监测情况的经验选用抗菌药物，但在检测结果出具后，必须根据检测结果进行相应调整。

应开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取相应措施。对于主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报全院医务人员；对于主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重使用；对于主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用；对于主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。

应建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。临床科室和医务人员的抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况应排名并予以内部公示，对于排名后位或发现严重问题的医师应进行批评教育，情况严重者应予以通报。医院应按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向卫生行政部门报告。非使用级抗菌药物临床应用情况每年报告一次，使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况每半年报告一次。

应充分利用信息化手段促进抗菌药物合理应用。

对于异常增长使用量的抗菌药物、半年内使用量始终居于前列的抗菌药物、经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物、企业违规销售的抗菌药物以及频繁发生严重不良事件的抗菌药物，应开展调查，并根据不同情况作出处理。

第四章 监督管理

抗菌药物管理工作组应定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施进行点评。点评结果应作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核的依据。

对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师，应提出警告，其特殊使用级和使用级抗菌药物处方权。

医师出现以下情形之一，应取消其处方权：

抗菌药物考核不合格；

处方权后，仍出现超常处方且无正当理由； 未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果； 未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果； 开具抗菌药物处方牟取不正当利益。

药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由，应取消其药物调剂资格。

医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。

第五章 法律责任

县级以上卫生行政部门应对存在不正当销售行为的抗菌药物生产、经营企业采取暂停进药、清退等措施进行管理。

有以下情形之一的，县级以上卫生行政部门应责令限期改正；逾期不改的，进行通报批评，并给予警告；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，给予处分：

未建立抗菌药物管理组织机构或未指定专（兼）职技术人员负责具体管理工作的；

未建立抗菌药物管理规章制度的； 抗菌药物临床应用管理混乱的；

未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理、药师抗菌药物调剂资格管理或未配备相关专业技术人员的；

其他违反本办法规定行为的。

有以下情形之一的，县级以上卫生行政部门应责令限期改正，给予警告，并可根据情节轻重处以三万元以下罚款；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，可根据情节给予处分：

使用未取得抗菌药物处方权的医师或使用被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方的；

未对抗菌药物处方、医嘱实施适宜性审核，情节严重的； 非药学部门从事抗菌药物购销、调剂活动的；

将抗菌药物购销、临床应用情况与个人或科室经济利益挂钩的；

在抗菌药物购销、临床应用中牟取不正当利益的。 三、医院负责人、药品采购人员和医师不得索取或收受药品生产企业、药品经营企业或其代理人给予的财物，也不得通过开具抗菌药物谋取不正当利益。如果发现此类行为，县级以上地方卫生行政部门将会根据国家有关法律法规进行处理。

四、医师有以下情况之一的，县级以上卫生行政部门将按照《执业医师法》第三十七条的规定进行处理：未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果；使用未经国家药品监

督管理部门批准的抗菌药物；使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种或品规，造成严重后果；违反本办法的其他规定，造成严重后果。情节严重的，将会被责令暂停六个月以上一年以下的执业活动或吊销执业证书。如果构成犯罪，将会依法追究刑事责任。

五、药师有以下情况之一的，县级以上卫生行政部门将会责令限期改正并给予警告。如果构成犯罪，将会依法追究刑事责任：未按照规定审核、调剂抗菌药物处方，情节严重；未按照规定私自增加抗菌药物品种或品规；违反本办法的其他规定。

六、医务人员违反《药品管理法》的，将会根据《药品管理法》的相关规定进行处理。

抗菌药物购用管理制度

为加强对抗菌药物遴选和采购的管理，根据《抗菌药物临床应用管理办法》和《XXX关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发[2012]32号）的相关规定，本院制定了抗菌药物购用管理制度。

一、根据省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，本机构制定了抗菌药物供应目录并备案。未经备案的抗菌药物品种和品规，医疗机构不得采购。

二、本院抗菌药物品种不超过35种。同一通用名称的注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。

三、应定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并在每次调整后15个工作日内向卫生行政部门备案。调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。

四、抗菌药物应由药剂科统一采购供应，其他科室或部门不得从事抗菌药物的采购或调剂活动。临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。

五、如果因特殊治疗需要，需要使用本机构抗菌药物供应目录以外的抗菌药物，可以启动临时采购程序（详见临时购药管理制度）。

六、医院药库购进抗菌药物品种必须严格遵照本院抗菌药物分级管理目录，不得自行增减。

七、药剂科质量管理小组每月对药库抗菌药物的购进和入库情况进行检查。

八、对科室自查及医院检查中发现的问题进行原因分析并及时整改。

为了规范抗菌药物的遴选、采购和临床使用，特制定了以下制度：

一、医院的抗菌药物应由药剂科统一采购供应，其他科室或部门不得采购或调剂抗菌药物，也不得在临床使用非药剂科门采购供应的抗菌药物。

二、医院应按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》收录的抗菌药物品种，并符合相关规定。

三、医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）应向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

四、如果医院因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种和规格超过上述规定，应向设区的市级以上卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。设区的市级以上卫生行政部门核准其申请的抗菌药物品种和规格的数量和种类。

五、如果医院引进新的抗菌药物品种，应由临床科室提交申请报告。经药剂科门提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2/3以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核。经药事管理与药物治疗学委员会2/3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。

六、对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或更换意见。清退或更换获得抗菌药物管理组1/2以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。

七、新引进的抗菌药物品种和品规符合管理办法规定。

八、清退或更换的抗菌药物品种原则上12个月内不得进入本院药物采购供应目录。

九、新引进或更换的抗菌药物品种周期不少于一年。

十、抗菌药物管理工作组每半年至少组织一次对抗菌药物临床应用情况开展调查，写出调查报告和结论（包括时间、目的、方法、结果、讨论）。

十一、根据调查结果，分析是否存在以下情况：

一）某抗菌药物使用量异常增长；

二）某抗菌药物半年内使用量始终居于前列；

三）某抗菌药物经常超适应证、超剂量使用；

四）企业违规销售抗菌药物；

五）某抗菌药物频繁发生严重不良事件。 抗菌药物分级管理制度

为了建立健全的抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，我们参考了《抗菌药物临床应用指导原则》、《XXX关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》和《抗菌药物临床应用管理办法》等文件，制定了院内的抗菌药物分级管理制度。该制度分为三个级别：非使用级药物、使用级药物和特殊使用级药物。

一、分级原则

1.非使用级药物：这类药物已经经过临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格较为便宜，可以由各级医师使用。

2.使用级药物：这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非药物使用。只有具有主治及以上职称的医师才能处方。

3.特殊使用级药物：这类药物不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果。新上市的抗菌药物或其疗效或安全性任何一方面的临床资料较少，或并不优于现用药物者，或药品价格较高者。

4.本院“抗菌药物分级管理目录”由医院药事管理与XXX根据《抗菌药物临床应用指导原则》的规定制定，该目录涵盖全部抗菌药物，新药引进时应同时明确其分级管理级别。

二、使用原则与方法

1.具体使用方法

1）预防感染、治疗轻度或局部感染应当首选非使用级抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。

2）严重感染、免疫功能低下合并感染或病原菌只对使用级抗菌药物敏感时，方可选用使用级抗菌药物。只有具有主治及以上职称的医师才能处方。

3）下列情况可直接使用使用级及特殊使用级抗菌药物。

1）重症感染患者：包括重症细菌感染，对非使用级抗菌药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。

2）免疫功能低下患者伴感染。

3）已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的。

2.临床医师可根据诊断和患者病情开具非使用抗菌药物处方；患者需要应用使用抗菌药物时，只有具有主治及以上职称的医师才能处方。

如果存在以上情况中的任何一条，则将调查结果上报药事管理与XXX将根据具体情况对该抗菌药物进行暂停、清退、

限量使用等处理，并对当事医师进行经济处罚、处罚权限限定或取消、降职、暂停晋升、大会通报批评、网络通报批评等处理。

删除明显有问题的段落。

物理疗法需要经过具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名。如果患者需要使用特殊抗菌药物，必须具备严格的临床用药指征或确凿依据，并经过抗感染或相关专家的会诊同意。此时，处方必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师签名。

在紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天的用量。

医务科应负责对医师进行相应的抗菌药物使用培训，并在考核合格后授予医师相应的抗菌药物处方权限。医务科还应及时通知信息部门医师的抗菌药物处方权限等级，以便在医院HIS系统中开通医师相应的抗菌药物处方权限，实现对各级医师的抗菌药物处方分级管理。如果医师的职称发生变更或因其

他原因处方权限改变，医务科应及时通知信息科对该医师的HIS系统抗菌药物处方权限进行变更。

医务科还应对药师进行抗菌药物专业知识和规范化管理培训，并在考核合格后授予药师抗菌药物调剂资格。医务科应及时通报信息部门获得抗菌药物调剂资格的药师名单，并在医院HIS系统中开通相应药师抗菌药物调剂资格。如果药师的职称发生变更或因其他原因调剂资格改变，医务科应及时通知信息科对该药师的HIS系统抗菌药物调剂资格进行变更。

药事管理与药物治疗学委员会和医务科应定期开展合理用药培训与教育，督导本院临床合理用药工作。依据《指导原则》和《实施细则》，应定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。抗菌药物合理使用应纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。

对门、急诊处方、住院病历包括外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查。如果发现违规滥用抗菌药物的科

室和个人，医院将进行通报批评。情节严重者，医院将降低其抗菌药物使用权限，直至停止处方权。

围手术期预防性使用抗菌药物的主要目的是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、XXX切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染。为进一步规范围手术期预防性抗菌药物使用，我院制定了本规定，自文件下发之日起，各科室必须严格遵照执行，并将围手术期预防性使用抗菌药物合理性严格纳入质控考评。

在围手术期，预防性使用抗菌药物需要考虑手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素。但是，抗菌药物不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。

对于清洁手术（Ⅰ类切口），通常不需要预防性使用抗菌药物。但在手术范围大、手术时间长、污染机会增加、手术涉及重要脏器、异物植入手术以及有感染高危因素的患者时，可以考虑使用抗菌药物预防感染。

清洁-污染手术（Ⅱ类切口）和污染手术（Ⅲ类切口）通常需要预防性使用抗菌药物，因为手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染或已造成手术部位严重污染。

污秽-感染手术（Ⅳ类切口）不属于预防性使用抗菌药物的范畴，因为在手术前已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续使用。

综上所述，围手术期预防性使用抗菌药物需要根据手术切口类别和其他因素综合考虑，以避免不必要的使用和细菌耐药性的增加。

三、抗菌药物的选择

在选择抗菌药物时，应考虑手术切口的类别、可能存在的污染菌种及其对抗菌药物的敏感性、药物在手术部位是否能够达到有效浓度等因素。同时，应选择针对可能存在的污染菌具有针对性、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便并价格适当的品种。应尽量避免不必要的联合使用，选择单

一抗菌药物进行预防用药。对于经皮肤手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物；而对于结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。

对于头孢菌素过敏者，可使用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素针对革兰阳性菌，可使用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类针对革兰阴性杆菌。对于某些手术部位感染会引起严重后果的情况，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。

在围手术期预防用药时，不应随意选用广谱抗菌药物。国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。常见的围手术期预防用抗菌药物的品种选择见附件1.

四、给药方案

在给药方案方面，应给足剂量并采用静脉快速滴入的方式。药物溶媒量100～150ml（成人）为宜，不宜用大量液体长时间慢速滴入。给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，确保手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2小时开始给药。术后预防手术部位感染宜选择与术前相同的药物。

预防用药维持时间应包括整个手术过程，手术时间较短的清洁手术术前给药一次即可。对于手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml的情况，术中应追加一次剂量。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，必要时可延长至48小时。预防用药时间超过48小时可能导致耐药菌感染机会增加，但在特殊情况下，可酌情延长。

围手术期预防用药操作流程包括择期手术和急诊手术。对于择期手术，主管医生应在手术前一日开临时医嘱并填写术中

临时医嘱单，病房护士完成皮试并将药品和医嘱单交付手术室接病人人员，手术室护士在手术开始前执行医嘱，并在医嘱单上记录执行时间和签名。对于急诊手术，术前用药由病区医生开临时医嘱，由病房领药，需做皮试者由病房或手术室完成。剖宫产手术应在钳夹脐带或断脐后给药。

术后如发生手术部位感染属治疗性用药，应及时采集标本送细菌学检验，根据药敏试验结果选用敏感药物进行治疗。在病程记录中应注明所使用的抗菌药物目的。抗菌药物应根据细菌药敏试验结果选择，避免过度使用导致耐药菌感染。

为了合理使用抗菌药物，杜绝滥用，为病人提供安全、合理、低价的用药方案，本医院制定了抗菌药物动态监测及超常预警制度。这一制度依据《抗菌药物临床应用指导原则》、医院《抗菌药物临床使用实施细则》、《处方管理办法》、《加强药品使用环节监督管理工作》等相关规定。

一、抗菌药物动态监测

一）管理与药物治疗学委员会会根据监测情况和细菌培养及耐药率，对每月使用异常的不合理的抗菌药物采取相应的干预措施。

二）临床药学小组负责每月门诊处方点评，上报点评结果并公示。

三）临床药学小组每月抽取大于30份医嘱病历和全院的Ⅰ类切口病历进行用药合理性分析，重点是抗菌药物的合理使用。

四）对单个抗菌药物使用量（金额）占当月全院用药量（金额）超过50%的科室进行重点抽查。

五）针对上述检查中出现问题的临床科室和个人，医院将根据医务部门制定的奖惩细则进行惩罚。

二、抗菌药物超常预警

医院检验科建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，每月分析并报告本机构细菌耐药情况。按照《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。

一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报全院医务人员。

二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。

三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。

四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

特殊级抗菌药物临床应用会诊制度和流程

该制度的目的是加强特殊级抗菌药物的临床规范化使用，控制特殊级抗菌药物的不合理应用，保障临床用药安全。该制度依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《XXX关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》、《XXX抗菌药物分级目录》（2015.6）和《抗菌药物临床应用管理办法》等相关规定。

内容：

一、高级专业技术职务任职资格的医师，经过抗菌药物临床应用知识培训考试合格后，授予特殊使用级抗菌药物处方权。特殊使用级抗菌药物临床应用时需经医院特殊级抗菌药物临床应用会诊专家会诊同意，处方由副主任、主任医师签名方可使用。

二、特殊使用级抗菌药物会诊人员应由具有抗菌药物临床应用经验的医师和抗菌药物等相关专业临床药师担任。他们应该具备高级专业技术职务任职资格，并包括感染性疾病科、呼吸科、XXX、微生物检验科和药学部门。县第一人民医院特殊使用级抗菌药物临床应用会诊人员名单见附1.

三、当患者因病情需要使用特殊级抗菌药物时，治疗医师应该提出申请并由科主任或具有感染性疾病治疗经验的主（副）主任医师审核同意。然后，医务科或科室应该自行请医院特殊级抗菌药物临床应用会诊专家进行会诊。根据会诊专家同意使用的意见，副主任或主任医师可以开具特殊级抗菌药物处方。如果出现紧急情况，处方量不得超过1日用量，并且需要做好相关病历记录。特殊使用级抗菌药物会诊流程见附2.

四、在紧急情况下，如果需要越级使用特殊级抗菌药物，当班临床医师应该立即通知上级医师（科室主任或具有特殊级抗菌药物临床应用资质的主任或副主任医师），征得上级医师授权后可以使用上级医师的工号开具特殊使用级抗菌药物。处方量不得超过1日用量，并且需要做好相关病历记录。如果需要延长使用时间，则必须按以上分级管理要求办理相关审批手续，见附3.

五、特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

附1：特殊级抗菌药物临床应用会诊人员名单

XXX特殊级抗菌药物临床应用会诊人员名单：

序号 姓名 科室 专业 职称 职务

1 A 骨科 外科 副主任医师 副院长 2 B 呼吸内科 吸呼内科 主任医师 科主任 3 C XXX 重症医学 副主任医师 科主任 4 D 肾病内分泌科 内分泌 副主任医师 科主任 5 E 临床药学科 药学 主管药师 科主任 6 F 检验科 临床微生物学 主任技师 科主任 7 G 感染科 感染性疾病科 副主任医师 科主任 8 H 骨科 外科 副主任医师 科主任

附2：特殊使用级抗菌药物会诊流程

特殊使用级抗菌药物会诊流程：

1.经主治医师提出申请

2.科主任或具有感染性疾病治疗经验的主（副）主任医师

审核同意3.医务科

4.医院特殊级抗菌药物临床应用会诊专家会诊 5.同意使用

6.副主任、主任医师开具特殊级抗菌药物处方

7.不同意使用，建议使用其他级或非级抗菌药物 8.相关病历记录

附3：越级使用流程

越级使用流程：

1.通知当班医师 2.征得上级医师授权 3.使用上级医师的工号 4.不超过1日量

开具特殊级抗菌药物处方时，必须按照分级管理要求办理相关审批手续。下面是抗菌药物临床应用评价制度的相关内容。

为了加强抗菌药物的安全、规范和合理使用，依据《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、

《XXX关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》以及《XXX关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》等相关文件。

一、医院抗菌药物使用评价工作由医院药事管理与XXX和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。

二、抗菌药物评价专家组由临床药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成，为抗菌药物评价工作提供技术支持。

三、临床药学科成立抗菌药物临床应用评价工作小组，负责抗菌药物评价的具体工作。

四、医院抗菌药物临床应用评价小组每个月对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方和医嘱进行点评。

五、医院抗菌药物处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》对门急诊处方

进行点评。病区用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评。

六、每月对单个抗菌药物使用量（金额）占当月全院用药量（金额）超过50%的科室进行重点抽查。

七、医院每月公布抗菌药物应用评价结果，对不合理的处方医嘱进行通报，并根据奖惩办法进行相应惩处。