全省五级中医药师承教育工作
表- 附件
附件 1
全省五级中医药师承教育工
作级指导老师审批表
姓名
性别 民族 年龄 学历
身份证号
有效行医资格
专业技术职务
何时受聘
在职或返聘
专业
从事本专业时间
行政职务
专业特长
身体状况 联系电话
现工作单位
主要临床经验、技术专长及成就：
指导老师（签名）：
年 月 日
带教单位推荐意见：
负责人（签章）： （单位盖章）
年 月 日
卫生部门审批意见：
门审批意见：
负责人（签章）：
负责人（签章）：
（单位盖章）
（单位盖章）
月
日
年
月
年 日
附件 2
全省五级中医药师承教育工
作级继承人审批表
姓名
性别 民族 年龄 学历
身份证号
有效行医资格
毕业院校及专业
现工作单位
联系电话
何时受聘
专业技术职务
行政职务
专业
从事本专业时间
申请指导老师基本情况
指导老师姓名
现工作单位 技术职称
专业
继承人个人简历，明确是否自愿跟师学习并作为哪位指导老师的继承人。
继承人（签名）：
年
月 日
继承人所在单位意见：
负责人（签章）：
（单位盖章）
年
月 日
指导老师意见（明确是否同意带教该继承人）：
指导老师（签名）：
年
月 日
带教单位（指导老师现工作单位）意见：
负责人（签章）：
（单位盖章） 年
月
日
卫生部门审批意见：
负责人（签章）：（单位盖章）年 月
门审批意见：
负责人（签章）：
（单位盖章）
日 年 月 日
附件 4
全省五级中医药师承教育工作跟师笔记
带教单位
指导老师
继承人
跟师日期
年 月 日 跟师地点
随诊（操作）记录：
附件 5
全省五级中医药师承教育工作月记
带教单位
指导老师
继承人
自
年 月 日至
年 月
日
起止时间
本月跟师临床（实践）主要病种（内容）：
本月跟师心得体会（要求理论联系实际、有分析，不少于 1000 字。可附页）：
继承人（签名）：
年 月 日
指导老师批阅意见（不少于 100 字）：
指导老师（签名）：
年 月 日
附件 6
全省五级中医药师承教育工作经典学习心得
带教单位
指导老师
继承人
自
年 月 日至
年 月
日
起止时间
著作名称、读书篇数：
心得体会 （要求理论联系实际、有分析。可附页）
继承人（签名）：
年 月 日
指导老师批阅意见（不少于 100 字）：
指导老师（签名）：
年 月 日
附件 7
全省五级中医药师承教育工
作教学协议书
市（州）、县（市、区）
指
导
承 订
老 师 人
继
签 日 期
继承教学协议
经单位同意及上级主管部门批准，双方自愿建立学术继承关系。为了保证完成三年继承教学任务，根据五级中医药师承带教跟师要求，双方签订继承教学协议如下：
1. 继承教学时间：自
年 月 日至 年 月 日止。
2. 继承教学的基本目标：
3. 继承教学的主要内容：
4 ．继承教学的方式方法：
5. 指导老师职责：为人师表，保证临床（实践）带教时间，
根据继承人情况精心组织教学，悉心传授临床（实践）经验和技
术专长， 严格督促、 检查继承人学习， 按照确定的继承教学计划，
高质量完成带教任务。
6. 继承人职责：尊师守纪，保证跟师临床（实践）和临床（实践）时间。虚心刻苦学习指导老师的临床（实践）经验和技术专长，认真作好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究、提升，诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核。高质量完成教学计划确定的继承教学任务，努力提高自身的职业素质和专业
技能。
7. 其他：
指导老师（签名）：
继承人（签名）：
年 月 日
年 月 日
指导老师单位意见：
负责人（签章）：
（盖 章）
年 月 日
继承人单位意见：
负责人（签章）：
（盖
年
章）
月 日
附件 8
全省五级中医药师承教育工作平时考核表
带教单位：
指导老师： 继承人：
起止时间： 年 月 日至 年 月 日
跟师日期
病房 / 门诊 跟师日期
病房 / 门诊
本月跟师天数：
天；导师签名： ；门诊部负责人（科室主任）签字：
临床日期
病房 / 门诊 临床日期
病房 / 门诊
本月临床实践天数： 天 科室主任签字：
带教单位考核意见：
负责人 (盖章 )：
１、该表由继承人如实填写，每月由带教单位考核存档；
２、“跟师日期”和“临床日期”均要求填写具体日期，须注明上午或是下午年
月 日
注：
附件 9
全省五级中医药师承教育工作阶段考核表
带教单位：
指导老师： 继承人：
起止时间：
年 月 日至 年 月 日
跟师天数（天）
临床实践天数（天）
跟师笔记（篇）
月记（篇）
经典学习心得（篇）
临床医案 / 中药技艺材料（份）
发表论文（篇）
平时考核（次）
本阶段教学计划完成情况及主要继承成绩：
继承人（签名）：
年 月 日
指导老师对继承人本阶段学习情况的评语：
指导老师（签名）：
年 月 日
带教单位考核意见 （包括继承表现、继承实绩、继承创新等内容，是否通过阶段考核）
:
负责人（签章）：
（单位盖章） 年 月 日
附件 10
全省五级中医药师承教育工作年度考核表
（第年度）
指导老师：
带教单位：
检查项目
检查标准
检查方法
检查结果
职业道职业道德高尚, 带教单位领导及同
继承表现
I
和谐行评议
(1) 查《平时考核工作态态度认真负表》、《阶段考核表》度及劳责,遵守劳动(2) 带教单位领导动纪律纪律及同行评议★跟师临全年不低于 查《平时考核表》、床 / 实践
85 天《阶段考核表》和
时间学习心得 ;必要时
系
师徒关
德无违纪事件
带教单位领导及同
行评议
★临
床 / 实践
全年不低于
查阅单位考勤原始
时间85 天★跟师笔 全年不少于
记录
记
Ⅱ继承实绩
★月记
字以上，有体
每篇 1000
全年 12 篇,
85 篇
查阅原始记录
会,有分析，
100 字以上全年 12 篇,
导师批语在
查阅原始记录
★经典理每篇有体会 ,
有分析，导师
论学习批语在 100
查阅原始记录
★临床医
案 或 中
每年不少于
字以上
35 份；
药 ( 含 民族药 ) 资
完成；能全面
反映指导老
师临床经验
查阅原始记录
料
或技术专长
经费
Ⅲ
发 表 论 师学术思想文或技术专长
的论文
发表指导老
查阅原始资料
使用情况
考核
教与学费用理论学习与交流其他费用
结果
合格（
查阅相关原始材料查阅相关原始材料查阅相关原始材料
）
（
）
不合格
继 承 人： 工作单位：
注：Ⅰ和Ⅱ项为考核项目，加★为重点指标；达到规定为考核合格；
未达到规定为考核不合格；Ⅲ项为检查项目，如实填写检查结果。
考核组 (签名 )：
卫生部门 (签章 )：
年 月 日
