岭南现代Ｉ临床外科２０１０年ｌ 旦箜 鲞箜 塑 Ｏｃｔ．２０１０．Ｖｏ１．１０ Ｎｏ．５ ３７３ ・临床研究－ 心脏瓣膜置换术同期行三尖瓣成形术治 疗体会 柴守栋 马增山 马胜军 董铭锋【摘要】 目的王建堂 冯致余 唐培哲 探讨在二尖瓣和／或动脉瓣置换术同期行三尖瓣成形术的合理手术指征、方 法及围术期的处理。方法 回顾分析三尖瓣成形术治疗三尖瓣关闭不全１３６例，其中行Ｄｅｖｅｇａ 成形６５例。人工环成形４８例，Ｋｅｙ，ｓ成形２３例。同时行二尖瓣置换９４例，二尖瓣＋主动脉瓣置 换４２例。结果术后院内死亡５例，死亡率３．６％；迟发性心包填塞６例经心包引流治愈。术后 在瓣膜置换术中据三尖瓣环扩大的 随访２个月～８年，获访ｌ１２例，５例死于顽固性心力衰竭，其余心功能明显改善。心脏超声示右心 房及右心室较术前明显缩小。２７例仍有轻中度返流。结论部位及返流程度，选择不同的成形方式对于三尖瓣关闭不全疗效满意。围术期及术后加强强心、 利尿及扩血管治疗有效降低肺动脉高压，可进一步提高三尖瓣成形近、远期疗效。 【关键词】三尖瓣关闭不全；瓣膜置换术；瓣膜成形术 中图分类号：Ｒ６５４．２ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００９—９７６Ｘ（２０１０）０５—０３７３—０２ Ｃｈａｉ Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｏｆ ｃａｒｄｉａｃ ｖａｌｖｅ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ａｎｄ ｓｉｍｕｌｔａｎｅｏｕｓ ｖａｌｖｕｌｏｐｌａｓｔｙ Ｓｈｏｕｄｏｎｇ，Ｍａ Ｚｅｎｇｓｈａｎ，Ｍａ Ｓｈｅｎ￣ｕｎ，ｅｔ ｏ１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｌｉａｏｃｈｅｎｇ，Ｓｈａｎｄｏｎｇ ２５２０００ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎ， ｓｕｒｇｉｃａｌ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ ａｎｄ Ｆｒｏｍ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２００４ ｔｏ Ｍａｙ ２０１０，１３６ ｃａｓｅ ｗｉｔｈ ｃａｒｄｉａｃ ｖａｌｖｅ ｌｅｓｉｏｎｓ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｉｎ ｔｈｅ ｍｉｔｒａｌ ｖａｌｖｅ ａｎｄ ａｏｒｔｉｃ ｖａｌｖｅ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ａｎｄ ｓｉｍｕｌｔａｎｅｏｕｓ ｔｉｃｕｓｐｉｒｄ ｖａｌｖｏｐｌａｓｔｙ． Ｍｅｔｈｏｄｓ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｃａｒｄｉａｃ ｖａｌｖｅ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ａｎｄ ｓｉｍｕｌｔａｎｅｏｕｓ ｔｉｃｕｓｐｉｒｄ ｖａｌｖｏｐｌａｓｔｙ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ． Ａｍｏｎｇ ｔｈｅｍ，Ｄｅｖｅｇａ ｐｌａｓｔｙ，ａｒｔｉｉｆｃｉａｌ ａｎｎｕｌｏｐｌａｓｔｙ ａｎｄ Ｋｅｙ’Ｓ ｐｌａｓｔｙ ｗｅｒｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｉｎ ６５，４８ ａｎｄ ２３ ｃａｓｅｓ ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ． Ａｔ ｔｈｅ ｓａｍｅ ｔｉｍｅ， ｍｉｔｒａｌ ｖａｌｖｅ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ， ｍｉｔｒａｌ ｖａｌｖｅ ｐｌｕｓ ａｏｒｔｉｃ ｖａｌｖｅ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｗｅｒｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｉｎ ９４ ａｎｄ ４２ ｃａｓｅｓ ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｄｅａｔｈ ｗａｓ ｉｎ ５ ｃａｓｅｓ ａｎｄ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｗａｓ ３．６％．Ｄｅｌａｙｅｄ ｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌ ｔａｍｐｏｎａｄｅ ｏｃｃｕｒｒｅｄ．ｗｈｉｃｈ ｗｅｒｅ ｃｕｒｅｄ ａｆｔｅｒ ｐｅｒｉｃａｒｄｉａｌ ｄｒａｉｎａｇｅ．Ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ ｗａｓ ｇｏｔ ｉｎ １ １２ ｃａｓｅｓ．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ Ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ ｒａｎｇｅｄ ｆｒｏｍ ２ ｍｏｎｔｈｓ ｔｏ ８ ｙｅａｒｓ．Ｆｉｖｅ ｃａｓｅｓ ｄｉｅｄ ｆｒｏｍ ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ．Ｔｈｅ ｈｅａｎ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｗａｓ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｉｎ ｒｅｓｔ ｃａｓｅｓ．Ｔｈｅ ｕｌｔｒａｓｏｎｉｃ ｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈ ｓｈｏｗｅｄ ｔｈａｔ ｆｉｇｈｔ ａｔｒｉｕｍ ａｎｄ ｖｅｎｔｉｃｌｒｅ ｗｅｒｅ ｓｈｏｒｔｅｎｄ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｂｅｆｏｒｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｂｕｔ，ｔｈｅ ２７ ｃａｓｅｓ ｓｔｉｌｌ ｈａｄ ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｍｉｌｄ ｔｏ ｍｏｄｅｒａｔｅ ｄｅｇｒｅｅ． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｉｎ ｔｈｅ ｃａｒｄｉａｃ ｖａｌｖｅ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ，ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｏｆ ｔｒｉｃｕｓｐｉｄ ｒｉｎｇ ｅｎｌａｒｇｅｍｅｎｔ ａｎｄ ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｅｄ ｄｅｇｒｅｅ ｔｏ ｃｈｏｉｃｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｖａｌｕｅ ｐｌａｓｔｙ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ，ｉｔ ｗｏｕｌｄ ｇｅｔ ａ ｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ ｒｅｓｕｌｔｓ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｉｎｇ ｔｉｒｃｕｓｐｉｄ ｉｎｓｕｆｉｆｃｉｅｎｃｙ．Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ａｎｄ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｅｎｈａｎｃｉｎｇ ｃａｒｄｉｏ— ｔｏｎｉｃ，ｄｉｕｒｅｔｉｃ ａｎｄ ｖａｓｏｄｉｌａｔｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｃａｎ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ｄｅｃｌｉｎｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ ａｎｄ ｉｔ ｃｏｕｌｄ ｆａｒｔｈｅｒ ｉｍｐｒｏｖｅ ｓｈｏｒｔ—ｔｅｒｍ ａｎｄ ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｃｕｒａｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｆｏｒ ｔｉｃｕｓｐｉｒｄ ｖａｌｖｕｌｏｐｌａｓｔｙ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｔｒｉｃｕｓｐｉｄ ｉｎｓｕｆｉｆｃｉｅｎｃｙ；Ｃａｒｄｉａｃ ｖａｌｖｅ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ；Ｖａｌｖｕｌｏｐｌａｓｔｙ 风湿性心脏病同时合并功能性三尖瓣关闭不全较为 常见。在行二尖瓣置换、二尖瓣及主动脉瓣联合置换时，合 理的处理三尖瓣关闭不全对于患者术后安全和远期疗效 的重要性越来越受到关注。回顾分析我科在２００４年１２月 至２０１０年５月在二尖瓣和／或动脉瓣置换同时应用三尖 瓣成形术治疗三尖瓣关闭不全的患者１３６例，就三尖瓣成 形术的手术方法等问题进行讨论。 １资料与方法 １．１ 临床资料 全组共１３６例，男性７２例，女性６４例。年龄２９ ５７ 作者单位：２５２０００ 山东聊城山东省聊城市人民医院胸外 科 岁，平均（３９．Ｏ±９．５）岁，体重４５￣７５ｋｇ，平均（５２．６±８．５）ｋｇ。 患者自出现活动后心慌、胸闷表现至就诊行手术治疗时间 ３７４ 直 代临床外科２０１０年ｌｏ月第１０卷第５期Ｌｉｎｇｎａｎ Ｍｏｄｅｍ ｃ１ｉｎｉｃｓ ｉｎ ｓｕｒｇｅｒｖ．０ｃｔ．２０１０．Ｖｏ１．１０ Ｎ０．５ 为１～１５年，平均（６＋２．５）年。全组患者均合并有心脏瓣膜 病变，其中包括二尖瓣狭窄５４例，二尖瓣狭窄并关闭不全 ４０例，二尖瓣狭窄、关闭不全并主动脉瓣狭窄、主动脉瓣 关闭不全４２例；临床症状为查体颈静脉怒张１１４例．肝脏 肿大、肝颈静脉返流征阳性８９例，腹水３５例．８０例为心 房颤动，５６例为窦性心律。胸片示心胸比率０．６５±０．２。超 声心动图示右心房径４５～９３ ｍｍ，平均（５１±３．０）ｍｍ，左心 室舒张末期内径４２～６５ ｒａｉｎ，平均（４７－＋２．０）ｍｍ，三尖瓣重 度返流８５例，中度返流５１例。术前心功能ＮＹＨＡ １Ｉ级９９ 例，心功能ＮＹＨＡ １Ｖ级３７例。 １．２ 方法 全组均在全麻低温体外循环下行二尖瓣置换术９４ 例，二尖瓣及主动脉瓣联合置换术４２例．同时行三尖瓣成 形术。手术方法均为完成二尖瓣及主动脉瓣置换后经右房 切口探查三尖瓣。见三尖瓣环明显扩大，瓣环径４．６～６．２ ｃｍ。心脏复跳后或右室注水观察三尖瓣口情况，见三尖瓣 前后瓣交界均有明显返流，其中中度返流５１例，重度返流 ３９例；前瓣与隔瓣交界处返流４６例，轻度返流２２例，中 度返流２４例。给予行三尖瓣成形，其中对于由瓣环扩大造 成的中度三尖瓣关闭不全的行Ｄｅｖｅｇａ成形６５例，对于重 度三尖瓣关闭不全行人工环成形４８例，对于心脏超声提 示为单一方向返流的轻、中度三尖瓣关闭不全行Ｋｅｙ’ｓ成 形２３例 ２结果 术后院内死亡５例，均为术前顽固性心力衰竭患者， 死于严重低心排综合症及室性心律失常。术后有６例患者 出现迟发心包填塞．行剑下心包切开引流治愈。１３１例康 复出院，术后随访２个月一８年，获访１１２例。心脏超生示 右心房及右心室较术前明显缩小。２７例仍有轻中度返流， 服用强心利尿药物治疗。 ３讨论 在风湿性心脏病中，伴随的三尖瓣关闭不全通常为功 能性．主要继发于二尖瓣病变或二尖瓣及主动脉瓣联合病 变。在首次手术中仅行二尖瓣置换，而对三尖瓣关闭不全 未做处理的患者中，超过１／３远期发生严重三尖瓣关闭不 全… 对于中或重度三尖瓣关闭不全不做处理，即使二尖 瓣手术成功，术后由于持续的右心功能不全，将会严重影 响患者生活质量及远期预后。目前一致的观点认为，对于 中度以上三尖瓣关闭不全，除明显的三尖瓣风湿性病变和 三尖瓣出现不可逆扩大的患者，需做三尖瓣置换外，均应 做三尖瓣成形，因为置换术后早期死亡率明显高于其它瓣 膜置换术，远期生存率较低＿２＿。风湿性心脏病患者在左心 瓣膜病变后导致肺血管淤血及问质纤维化，出现肺动脉高 压、肺阻力增高和右房右室扩大，最终出现三尖瓣环扩大 及瓣膜关闭不全，部分患者术后肺血管压力和阻力下降不 佳．功能性三尖瓣关闭不全难以恢复，从而影响其远期效 果。本组病例中有２７例术后随访发现存在三尖瓣关闭不 全 所以我们认为对于功能性三尖瓣关闭不全的处理应持 积极的态度，以取得满意的疗效。 三尖瓣关闭不全的术式选择中根据三尖瓣环扩大和 返流程度进行，三尖瓣环扩大以后瓣扩大最大，其次为前 瓣，隔瓣扩大最小，交界以前、后及后、隔交界扩大明显。三 尖瓣返流主要是由于后瓣瓣环及前后交界扩大所致．三尖 瓣成彤主要环缩后瓣瓣环及前后交界以达消除和减轻三 尖瓣返流。本组中对于中等程度、由于瓣环扩大造成的三 尖瓣关闭不全行Ｄｅｖｅｇａ成形６５例，使瓣环环缩至２．６ ３．２ ｃｍ，术后随访有５例轻度返流，效果满意。成形时缝线 缝在瓣环上，有效缩小瓣环。心脏超声提示为单一方向返 流的患者行Ｋｅｙ’Ｓ成形２３例，术后随访有８例少中量返 流。对于较重的三尖瓣关闭不全应用人工成形环４８例．术 后随访有８例轻度返流，６例发生中量返流，效果较好。目 前普遍认为Ｋｅｙ’Ｓ成形术效果要差于Ｄｅｖｅｇａ成形术及人 工瓣环成形术。国外文献建议对于瓣膜质量尚可、三尖瓣重 度以上关闭不全者（返流量大于１５ ｍｌ以上）、有重度肺动 脉高压者应积极应用三尖瓣成形环对三尖瓣进行成形【３Ｊ。 如成形无效，应行三尖瓣置换术。 对于术后远期发生三尖瓣功能性关闭不全的原因目 Ｉ１Ｊ二Ｊ ］Ｊ前尚不明确，在以往的病例中有过报道 。有研究提示部 分患者术后仍存在右心室及三尖瓣环重度扩大，伴有严重 三尖瓣返流．此类患者的功能性三尖瓣关闭不全可能与不 可逆的右心室及三尖瓣环损害有关。瓣膜病变术后的患者 应加强右心功能治疗，如有体循环静脉系统淤血，颈静脉 怒张、肝脏肿大，或出现下肢水肿及腹水，应及时应用强心 利尿及扩血管药物治疗，以避免病情继续恶化＿５＿。术后早 期死亡的５例患者，术前心功能即Ⅳ级，术后出现严重低 心排综合症及室性心律失常，经治疗心功能仍无好转。 参考文献 Ｇｏｌｅｍａｎ ＭＥ．Ｇｕａｉｎｏ Ｔ．Ｆｕｓｔｅｒ Ｖ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｎｅｃｅｓｓｉｔｙ ｆｏｒ ｔｉｒｃｕｓｐｉｄ ｖａｌｖｅ ｒｅｐａｉｒ ｃａｎ ｂｅ ｄｅｔｅｒｍｉｎｄ ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ ｂｙ ｔｗｏ—ｄｉｍｅｎｓｔｉｏｎａｌ ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ． ［Ｊ］．Ｊ Ｔｈｏｒａｃ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｅ Ｓｕｒｇ，１９８７，９４：５４２—５５０． Ｒａｔｒａｔｕｎｇａ ＣＰ，Ｅｄｗａｒｄｓ ＭＢ．Ｄｏｒｅ ＣＪ．ｅｔ ａ１．Ｔｒｉｃｕｓｐｉｄ ｖａｌｖｅ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ： ＵＫ Ｈｅａｒｔ Ｖａｌｖｅ Ｒｅｇｉｓｔｒｙ ｍｉｄ—ｔｅｒｍ ｒｅｓｕｌｔｓ ｃｏｍｐａｒｉｎｇ ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ ａｎｄ ｂｉｏｌｏｇｉｃａｌ ｐｒｏｓｔｈｅｓｅｓ ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｔｈｏｒａｃ Ｓｕｒｇ．１９９８，６６（６）：１９４０—１９４７． Ｏｎｏｄａ Ｋ．Ｙａｓｕｄａ Ｆ．Ｔａｋａｏ Ｍ．ｅｔ ａｌ Ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｆｏｌｌｏｗ— ｕｐ ａｆｔｅｒ Ｃａｒｐｅｎｔｉｅｒ—Ｅｄｗａｒｄｓ ｒｉｎｇ ａｎｎｕｌｏｐｌａｓｔｙ ｆｏｒ ｔｉｒｃｕｓｐｉｄ ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｔｈｏｒａｃ Ｓｕｒｇ，２０００，７０ （３）：７９６－７９９． Ｄｒｅｙｆｕｓ ＧＤ，Ｃｏｒｂｉ ＰＪ，Ｃｈａｎ ＫＭ，ｅｔ ａ１． Ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｔｒｉｃｕｓｐｉｄ ｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ ｏｒ ｄｉｌａｔａｔｉｏｎ：ｗｈｉｃｈ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｔｈｅ ｃｒｉｔｅｒｉａ ｆｏｒ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｒｅｐａｉｒ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｔｈｏｒａｃ Ｓｕｒｇ，２００５， ７９（１）：１２７—１３２． 张宝任，郝家骅，朱家麟，等．３８０例风湿性二尖瓣与 三尖瓣联合病变的外科治疗［Ｊ］．中华胸心血管外科 杂志，１９９９，１５（２）；６８—６９． （收稿日期：２０１０—０８—２０）
