中 国 武 术 段 位 制
中 段 位
申 报 表
申请段位： 姓 名： 单 位：
中国武术协会
国家体育总局武术运动管理中心
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中国武术段位制中段位申报表
姓 名 民 族 习武年限 报考主项 身份证号 所在单位 通讯地址 性 别 籍 贯 现段位编号 会员证号 联系电话 电子邮箱 邮政编码 出生年月 学 历 照 片 （1寸） 获现段位以来的武术经历考评成绩 技术 规定项目 （名称/成绩） 自选项目 （名称/成绩） 理 论 证号 证号 证号 2 / 5
① 年开始从事武术专业工作，职称/职务 ,任现职时间始于 年 ② 年开始从事武术职业工作 ③ 年开始不间断从事武术传承活动 ④ 年开始不间断担任（兼任）社会武术组织职务：协会主教练 理论成果（论文、著作和科研报告等）： 审核项目 相关业绩： 对武德、武技、武理和成绩的总体评价： 推荐人意见 初审意见
审批备案 推荐人段位证号 0816700063 考评员证号K12005113 签名 初审单位（盖章） 年 月 日 中国武术协会一级单位会员（盖章） 年 月 日 考评长（签字）： 年 月 日 中国武术协会（盖章） 年 月 日 3 / 5
附件目录
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 身份证复印件 中国武术协会会员证复印件 现段位证书复印件或破格入段的单位推荐函 武术职称/职务（含运动员等级）证书复印件 技术考试成绩证书（技术成绩认定证书）复印件 理论考试成绩证书复印件 申请“按奖励条款破格晋段者”需提交逐级审核的推荐资料和意见 专著封面和版权页复印件（送审著作需原件） 合著封面和版权页复印件及编写分工证明（送审著作需原件） 论文期刊封面及写有标题和作者的目录复印件（送审稿需复印全文） “获得现段位以来的各项武术业绩和相关情况”总结报告 为所教学生签发三段一下技术认定成绩证书名单和证明复印件 参加理论研讨会和理论科研成果的获奖证书复印件 参加段位制指导员和考评员工作的证明材料 参加符合评审要求的比赛级别获奖证书复印件 其它参与武术活动的业绩或获奖证明复印件 其它证明复 印件分项填 写 ＊此三类送审一篇（册）即可 名称 备注 ＊ ＊ ＊ 专业人员必备 ＊ ＊ 中国武术协会2011年制 年 月 日
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中段位（四段、五段、六段）申报表填表说明
1、填写此表要求采用电子格式，并以A4纸双面打印。
2、“报考主项”栏主项应从《中国武术段位制系列教程》中选填；并与考评成绩栏中规定项目相同，此栏中的自选项目可从《中国武术段位制系列教程》中选取，也可从自己擅长的项目中选取。
3、“审核项目”栏的填写，请根据个人情况有选择地填写。
4、“推荐人意见”栏，一般由本人的老师、单位或协会负责人填写并签字。
5、“初审意见”栏初审单位可根据情况填写“表中所填内容属实，同意推荐”，考评长填“成绩合格，同意推荐”。
6 、“ 审批备案” 栏一级单位会员可根据情况填写“ 经审核同意授予段”。 7、“中段位申报表附件参考目录”，用于提示申报者按照中段位评审要求准备附件，其中标“＊”号的为必备附件。附件准备妥后,请仿此目录表格式汇总成本人申报表附件目录。
8、“照片”需是近期一寸免冠正面彩色照片。 9、请从中国武术段位制官方网站下载此申报表。
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