试验委托协议

编号：SGCM01 委托单位 生产单位 客户 地址 信息 邮政编码 联 系 人 试验类型 委托 要求 XXXX XXXX XXXX（委托单位地址） XXXX XXXX 传真 联系电话 XXXX XXXX ■ 委托试验 □ 型式试验 □ 抽样试验 □ 其他试验 依据标准(规程)： □ 国家标准 □ 检定规程 □ 型式评价大纲 □ 校准规范 □ 行业标准 ■ 企业标准 □ 国际标准 □ 其他(详见本协议备注说明) Q/GDW 11179.3-2014 校准证书是否需要建议有效期： □是 □否 样品名称 电阻器 样品数量 80只 样品型号/规格 型号（厂家自己命名）/规格 样品 信息 样品批次号 样品处置方式 收样方式 报告类型 报告 信息 报告版式 报告提取方式 受托 单位 信息 受托单位 单位地址 联系人/电话 XXXX ■ 自取 □ 自愿放弃 □ 其它 ■ 送样 □ 抽样 □ 现场 □ 内部周检 □ 检定证书 □ 校准证书 □ 测试证书 ■ 检验报告 □ 检测报告 □ 测试报告 □ 型式评价报告 ■ 中文版 □ 英文版 □ 其他 ■ 自取 □ 邮寄 国网计量中心 帐户名称 中国电力科学研究院 中国工商银行股份有限公司北京清河镇支行 北京市海淀区清河小营东路15号 开户银行 王婧/ 银行账号 试验费用： 元 承诺 （小写） ￥ 支付 合计： （大写） 委托单位名称 客户 确认 信息 委托单位盖章 或授权人签字 签订日期 其他服务费用： 元 类型： □专票 □普票 受托单位名称 国网计量中心 受托单位盖章 或授权人签字 签订日期 样品、附件、资料已全部取回。样品取回后，视为对报告结果的确认。确认同意将检测合格的结果在受检 新闻、媒体和网站等处进行公布。 样品 记 录 签字： 年 月 日 备 注 此委托协议自签订日期起有效期为一年，逾期不取，视为作废。 填 写 说 明

1、 试验委托协议一式三份，受托单位留存两份，客户留存一份。 2、 试验委托协议中红色字体标注部分为必填信息，可以打印或者手填。在“客户确认信息”一栏中“委托单位名称”必须加盖委托单位公章。

3、 客户送检样品，每款都需单独填写一份试验委托协议，试验委托协议格式不得自行修改。

4、客户送检结束后，请次月按照“受托单位信息”一栏中的账号信息办理银行汇款手续，并在汇款用途一栏中，标注“计量所检测费”。（注：汇款底单只作为受托单位查帐依据，不作为最终付款凭据。原则上财务不受理现金支付）。

5、选择需要开具的类型，需要开专票的，请下载《开具确认单》，按照要求填写盖章。如选择开具普通或选择专用却并未提供专票信息的，本单位默认开具普通。

（注：请谨慎选择开票类型，由于财务制度要求，本单位不受理退换业务）