卫生监督协管巡查现场记录表（学校卫生）
学校名称： 法定代表/责任人：
学校地址： 联系电话：
一、 传染病管理
1. 设置校医室；是□否□ 若设置，是否符合要求；是□否□
2. 组织制度：有传染病管理组织、工作制度； 是□否□
将传染病纳入学校年度工作计划； 是□否□
学校主要领导； 是□否□
传染病防控工作责任人；（书面报告） 是□否□
3. 传染病报告：指定专人或兼职老师负责传染病的报告；是□否□
（姓名： ）
有传染病登记簿； 是□否□
4. 防治措施：按规定开展健康教育课； 是□否□
学校有关人员经过传染病防治知识培训； 是□否□
（培训单位： ）
对学生进行健康知识和传染病防治知识的宣传教育；
有无教案； 是□否□
学校开展晨检记录工作； 是□否□
缺勤缺课原因追查与登记制度； 是□否□
追查与登记； 是□否□
5. 建立在校学生健康档案； 是□否□新生入学接种证查验登记记录； 是□否□
6. 制订突发性公共卫生事件应急预案； 是□否□本年度学校发生突发公共卫生事件； 是□否□
若有，次数 ，得到及时准确应急处置次数 。
是□否□
二、 学校饮用水卫生管理
1. 供水形式：□当地水厂供水 □二次供水
□自备水（井水、塘水、河水、湖水）使用的消毒产品是 ;
2. 卫生管理：自备水或二次供水颁发卫生许可证； 是□否□
从事供水人员数 人，持有健康证数 人，
蓄水设施定期清洗清毒； 是□否□
水源有无卫生防护措施； 是□否□
供水设备周围有无污染物； 是□否□
3. 水质：自备水或二次供水定期进行水质监测； 是□否□
检查报告； 是□否□
4. 一年内 是□否□ 发生学生水源性疾病（次数 ，人数 ）
5. 学校给学生提供充足的饮用开水； 是□否□
三、 教学环境卫生及教学设备卫生管理
1、 校园环境整治； 是□否□
对校园内外环境定期消毒； 是□否□
对教学设施予以检测； 是□否□
检测单位： 2、 检测项目：□①教室宿舍等场所通风采光；
□②教室人均面积；
□③教室内课桌椅的布置、黑板设计；
□④教室微小气候
□⑤学生宿舍人增面积，盥洗、晒衣设施配备。
被检查人签名： 卫生监督检查员签名：
