（姓名），系莱芜职业技术学院冶金与建筑工程系20xx级金属材料与热处理班学生。本人自20xx年8月26日起请长假，请假时间为20xx-20__学年第一学期，期间在（单位名称）工作，不在莱芜职业技术学院学习。请假期间，学生已先征得家长同意，家长知晓学生请假及工作情况并保持与学校老师定期联系。请假期间，学生保证本人的个人安全，如出任何事故，都由个人负责，与学校无关。
学生联系方式： 学生签名：
家长联系方式： 家长签名：
20xx年x月x日
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