申诉人：_________________(基本情况)
申诉人___________对_______________人民______年__________月__________日字第_____号________________，提出申诉。
请求事项：_________________(根据具体案情，可请求人民维持、撤销或部分撤销、变更行政机关的处罚决定等)_____________
事实与理由：_________________(从生效判决或裁定认定事实是否清楚、证据是否确定、充分，适用法律是否正确，审判是否符合法定程序等方面提出意见)________________
__________________
此致
_____________人民
附：_________________原审___________书抄件_____份
申诉人：_________________
年月日
