本人（身份证号：______________）。于______________年______________月______________日，与______________发生道路交通事故。
本人在充分了弃索赔后果的.前提下，经慎重考虑，现决定放弃就本次交通事故向索赔的权利，损失由本人自己承担。今后不再以任何法律救济或其他途径就本次事故向提出任何索赔要求。
以上所作承诺的内容系本人真实意思表示，经本人签字确认无误生效，属真实有效。
承诺人：______________
时间：______________
______________年______________月______________日
