委托人姓名:______(受害人母亲),身份证号:______;
地址:______
联系电话:______
邮编:______
受委托人姓名:______,男,身份证号:______;地址:______,联系电话:______邮编:______
具体委托事项、委托范围:委托人委托上列受委托人在______路段发生交通事故死亡一事由______其代理权限为全权代理。
委托人:
___ 年 ___ 月 ___ 日
受委托人:
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