申请人：（申请人为公民的，应写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址；申请人为单位的，应写明单位名称、法定代表人或负责人姓名和职务）
被申请人：（参照申请人的写法）
原起诉（或上诉）案由：
撤诉请求与理由：
请予核准
此致
人民
申请人：（签名或盖章）
时间：
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