交警大队车辆管理所：
兹委托 ，办理浙江(黄或蓝)号牌机动车的申请核发机动车检验合格标志业务。委托人在《机动车牌证申请表》内签署的有关信息及提供的相关手续，均是委托人真实意思的表达，本委托人均以承担相应的法律责任。
本委托书自签署之日起 天内有效。
机动车所有人：(签名或盖章)
年 月 日
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