___，男女，____年__月__日出生，_____________人（这里打上户籍所在地，就是身份证上面的地址），身份证号码：________________，其在我辖区期间表现良好，无刑事犯罪记录证明。
特此证明。
__市__分局
____年__月__日（加盖派出所公章）
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